Anda di halaman 1dari 5

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Mahasiswa Akper Dharma Husada Kediri

No.reg Tanggal : 20 – 05-2021


03609347
Nama : an.t Tgl lahir Usia 18 bulan Sex
07/08  pria  wanita
/2020
Alamat : Des. Tugu Rt. 01 Rw. 04 Kec. Tanjunganom Kab. Nganjuk Agama Islam Jenis pembayaran BPJS

Waktu kedatangan : 09.00 Waktu diperiksa : 09.10 Tipe kedatangan :


 ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan
 ya  tidak  sadar  rangsang verbal
 rangsang nyeri  tidak sadar
Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama : Ny.Z  orang lain , nama : ________________

TRIAGE jam : 09.10 Riwayat kesehatan : anak laki laki di bawa keruangan IGD dengan keluhan diare 10x/ sehari hasil
Keluhan utama pemeriksaan kondisi anak lemah , Turgor kembali lebih dari 2 detik ubun ubun cekung . frekuensi nadi
Keluhan diare 10x 112x/menit frekuensi nafas 33x menit suhu 37,7 C Tekanan darah 140/80
sehari

Riwayat penyakit keluarga : Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

Dx medis : Diare Alcohol :  ya  tidak Drug abuse  ya  tidak


Perokok :  ya  tidak
Kategori triase :  P1 trauma  nontrauma TB : 72 Cm BB : 25 Kg
 P2  P3  P0
Jam TD HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp Status mental :
09.15 140 / 80 80 33x/menit 80% 37,7°C  Orientasi orang
ax PR oral  Orientasi tempat
 Orientasi waktu
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
 ada Jelas/bersih ____ka/____ki CRT  < 2 dtk  > 2 dtk
 normal  lambat Ronchi ____ka/____ki Kulit  normal  lembab  jaundice
 retraksi  dangkal Wheeze ____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin  pucat
 cepat  batuk Creckels ____ka/____ki  mottled  sianosis
 dalam  stridor Absent ____ka/____ki Membrane mukosa  kering  lembab
Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
1jam I 1jam II 1jam III
Nyeri :  ada  tidak Jantung
Penyebab/pemulihan : skala nyeri : (1-10) Nyeri dada sekarang  ya  tidak
Menyebar ke :  menyebar  tidak menyebar

Denyut jantung  regular  irregular


Kualitas : waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Edema  ya  tidak
 tajam  tumpul  pernah nyeri seperti ini sebelumnya Lokasi :
 kram  diremas  lama  singkat
 terbakar  tertusuk
 tertekan  kolik Lain-lain :
 hilang timbul  menetap

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 4 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki konstriksi ____ka/___ki ( 5 ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( 6 ) motorik (1-6)

Abdomen Ekstrimitas Genitourinary


 lembut  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan semua ekstimitas  normal
 guarding  bruising  benda menancap  normal  deformitas  kesulitan BAK  disuria
Bising usus :  ada  tidak  edema  hematuria  inkontinensia
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  laserasi  urgency  tidak mampu BAK
 RUQ  RLQ  LUQ LLQ  abrasi Gastrointestinal
Lain-lain :  lain-lain:  kesulitan BAB  perdarahan
 melena  inkontinensia
 diare ………………………………..

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Ginekologi Nutrisi


 normal  Gravid  abortus _____________  baik
 nyeri ___ka/___ki Perdarahan pervagina  obesitas
 drainase ___ka/___ki  ya  tidak  kurus
 tinnitus ___ka/___ki Vaginal discharge  penurunan progresif 10kg dalam
Lain-lain :  ya  tidak 1bln
Kontrasepsi: _________________  peningkata progresif 10kg dalam
Menstruasi terakhir :__________ 1bln
Fungsi penglihatan Lain-lain :
 normal
 kabur Situasi kehidupan Hambatan belajar
Lain-lain :  hidup sendiri Mampu belajar  ya  tidak
 bersama keluarga  tidak stabil
Deficit kronis  bersama teman  emosional
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  rumah perawatan/jompo  kognitif
 tuli  paralisis  mastectomy  homeless  pendengaran /bicara
Lain-lain:  Bahasa
Diagram kode diagram Pemeriksaan diagnostic jam :
A : Abrasi  tidak ada  USG
B: Bruise  darah lengkap  X Ray
Bu : Burn  BUN  MRI
E : eritema  enzim jantung  CT scan
L : laserasi  elektrolit  lain-lain
P : Ptekie  glukosa  urinalisis
Pu : Pressure ulcer  tes fungsi hati  tes kehamilan
R : Rash  gas darah arteri  oksmetri nadi
S : Scar  alcohol dalam darah
ST: stoma  HIV serologi
U : Ulcer  EKG
O : other (tato, amputasi,  monitor jantung
perubahan warna)

MEDIKASI PROSEDUR
Pemeriksaan Endoskop  orofaringeal airway  terapi nasogastrik
Infus Nacl/RL  nasofaringeal airway  kateter urin
 intubasi ETT  kateter vena sentral (CVP)
 terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn ________________
 terapi nebulizer  perawatan orthopedic ______________
 CPR  terapi trombolitik
 IV fluid  perawatan luka
 DC shock lain-lain :
Dx
Analisa Data Tujuan-Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Do : Keluarga px Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajement - TTV S : keluarga px mengatakan klien mengalami
mengatakan anak nya b.d keperawatan di harapkan hypervolemia : - Pemasangan infus diare sebanyak 10x dalam sehari
mengalami diare 10x kehilangan status cairan pasien terpenuhi - Monitor tanda dan gejala - Pengambilan sample darah
dalam sehari cairan aktif , dengan kriteria hasil : hypovolemia - Terapi oksigen O : Px tampak lemas turgor kulit teraba hangat
kekurarangan - Frekuensi nadi membaik - Monitor intake dan CRT >2Detik membran mukosa tampak kering
Ds : Px tampak lemas intake cairan - Intake cairan membaik outpot cairan KU : Lemah
turgor kulit teraba d.d nadi - Turgor kulit meningkat - Hitung kebutuhan cairan TTV : 140/80
hangat CRT >2Detik teraba - Perasaan lemah menurun - Anjurkan perbanyak Suhu : 37,7 C
membran mukosa lemah , turgor cairan per oral Nadi : 112x/menit
tampak kering kulit menurun Pernafasan : 33x/menit
KU : Lemah , merasa
TTV : 140/80 lemah, suhu A : Masalah belum teratasi
Suhu : 37,7 C tubuh
Nadi : 112x/menit meningkat P : Intervensi dilanjutkan
Pernafasan : 33x/menit - Monitor intake dan outpot cairan
- Lakukan pemasangan infus Nacl/RL
- Hitung kebutuhan cairan
Jam keluar IGD :____________________
Tindak lanjut :
 KRS  MRS  pulang paksa  meninggal  operasi  pindah ke ruang ………………………  lain-lain…………………….

Nama & ttd perawat Nama & ttd mahasiswa

( ) ( )