F3.

3
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : . Jl. Gajah Mada no 191 Rambipuji Telp ( 0331)71133 Kode Pos 68152

NO. RM : ……………………………
NAMA PASIEN : ……………………………
TANGGAL LAHIR : ……………………………

RENCANA ASUHAN GIZI

DIKERJAKAN TANGGAL/JAM : .........................................................
RENCANA
MASALAH DIAGNOSA GIZI
MONITORING DAN
INTERVENSI GIZI
EVALUASI
Tidak ada masalah gizi NO Tidak ada diagnosa gizi Tujuan : Antropometri

Status gizi NI 2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral Biokimia
...................................................................................
……………. NI 2.2 Kelebihan intake makanan dan minuman oral Klinik/fisik
....................................................................................
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan Kebutuhan Zat Gizi : Asupan makan
Nilai laboratorium ................................................................................... - Energi : …………...... Kkal
NI 5.2 Malnutrisi protein dan energi yang nyata - Protein :……………… Gram
……………. .................................................................................... - ……………………….
NI 5.4 Penurunan kebutuhan
- ....................................
....................................................................................
Fisik/klinis NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus
..................................................................................... Diet
……………. NB 1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan pangan dan gizi ...........................................
.................................................................................... Frekuensi Pemberian Diet........................
NB 1.3 Belum siap untuk melakukan diet Rute pemberian diet.................................
Asupan makan ....................................................................................
NB 1.5 Kekeliruan pola makan
……………. ....................................................................................
.................................................................................... Edukasi/Konseling

.................................................................................... ……………………………

TTD/Nama Terang DPJP TTD/Nama Terang Ahli Gizi/Dietisien

(....................................) (....................................)