Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Nama Guru Pembimbing :

Nama Peserta : 1) .............................

2) .............................

3) .............................

Asal Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa peserta telah mendapatkan izin dari orang tua masing-masing
untuk melaksanakan olimpiade secara daring dan telah melaksanakan protokol kesehatan
yang meliputi :

1. Menjaga jarak
2. Memakai masker
3. Memiliki suhu badan kurang dari 38°
4. Telah melakukan cuci tangan dengan benar sebelum melakukan Olimpiade

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan kesadaraan sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun.

................., November 2021

Guru Pembimbing

Materai
10.000

.........................

Anda mungkin juga menyukai