II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

20-06-2009
1 SLTP SMP Negeri 2 Tanon - SRAGEN (KAB) DN-03 DI 0159132 Timan Raharjo, S.Pd.

26-05-2012
2 SLTA SMA Negeri 2 Sragen - SRAGEN (KAB) DN-03 Ma 0032862 Drs. Sunaryo

898/R/UN27.02/S1/2016 20-07-2016 Prof. Dr. Ravik Karsidi,

3 S-1/Sarjana Universitas Sebelas Maret A SURAKARTA (KOTA) M.S. - S.Pd.

Sekolah Dasar 26-06-2006

4 SD NEGERI SUWATU 1, Tanon - SRAGEN (KAB) DN-03 Dd 0282020 Sunarti

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah - Guru Tidak Tetap 810/485/268/20 Plt. Kepala SMA Negeri
1 01-07-2017 30-06-2018 1.392.000 17 04-07-2017
SMA Negeri 1 Sragen (GTT) 1 Sragen

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah - Guru Tidak Tetap 810/0542.a/201 Plt. Kepala SMA Negeri
2 01-07-2018 30-06-2019 1.200.000 8 28-06-2018
SMA Negeri 1 Sragen (GTT) 1 Sragen

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah - Guru Tidak Tetap Kepala SMA Negeri 1
3 01-07-2019 31-12-2019 1.400.000 810/0487.a 25-06-2019
SMA Negeri 1 Sragen (GTT) Sragen

Kepala Dinas
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah -
Guru Tidak Tetap Pendidikan dan
4 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan 01-01-2020 30-06-2020 1.800.000 800/00068 02-01-2020
(GTT) Kebudayaan Provinsi
Jawa Tengah

Kepala Dinas
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah -
Guru Tidak Tetap Pendidikan dan
5 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan 01-07-2020 31-12-2020 1.800.000 800/07020 01-07-2020
(GTT) Kebudayaan Provinsi
Jawa Tengah

Plt. Kepala Dinas

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah -
Guru Tidak Tetap Pendidikan dan
6 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan 01-01-2021 31-12-2021 1.980.000 424/03479 01-03-2021
(GTT) Kebudayaan Provinsi
Jawa Tengah
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1
3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3314122612690005 Triyatno SRAGEN (KAB), 26-12-1969 Wiraswasta - Hidup

2 - Sri Indartini SRAGEN (KAB), 10-05-1971 Wiraswasta - Meninggal

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3314121808990002 Maulana Ikhsan SRAGEN (KAB), 18-08-1999 Karyawan Swasta PT Delta Dunia Tex 3 Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/16586/XII/2021/INTELKAM 27-12-2021 Mujiono, S.Sos., M.H.

2. Surat Keterangan Sehat 440/8134 / 441.3/8135 28-12-2021 Fitra Primandhita / Meiningsih K

3. Surat Keterangan Bebas Napza 354/8133 28-12-2021 dr. Meiningsih K Sp. KJ.

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,7 Januari 2022

Yang membuat

Materai

(ABDUL AZIS)