FORMULIR MUTU

.f - ''<r'.
o+'
I POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

,^'b. .ju DOKUMENTASIASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

.t-'i

Nomor: I dr r6,E,or - Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpasar 30-08-2018 01 1-8

Tempat Pelayanan: PUOfq FtA NoRM:

Rrqkw( hA"W !" Tanggal diberikan pelayanan

Tglfiam pengkajian
: tA-tt - abb
: lA-\-WZo, OB.trtpta
Dokter yang merawat: Bidan yang merawat:

Kunjungan :
l_JAwal f{lang
Pendamping lbu : psuami Irnu Ivertua !lain-tain
Rujukan : [rioaL Ivu, ......
Diagnosa Rujukan:

DATA STJBJEKTIF
A. Biodata
lbu Bapak
Nama:Nu o?tA{ N.r; ,T"YP.
Umur: gI bhAn unr- SS-tr\tUn
srk, Ba"ssa hdh AndqU"
Agama
I
:

Itslam [fHinou Iratotitf]Budha E1m S{r i no u ratot it<f] Bud ha

l-lProtestan l-]Protestan
Pendidikan :
Pendidikan :

l-lsn flsrup MSVfn fOiploma/Sarjana nto- nttP flsMA (oiploma/sarjana

Pekeriaan : \R'I
Al4matRumah: AlamatRumah :

Wq An\trrqn Dh Ar*xan
N".I-IP/ R,-"h, OQ\ 981 6S t xrx r,ro. HP/ Rumah : O8\ qq}_q$xKlI
Alamat TemPat Kerja : Alamat TemPat Kerja :

Lod\na
No. Telp TemPat Kerja: No. Telp TemPat Kerja: -

Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :

El'spts (Kelas... $-....... ......) [Jamsostek ffiers (Kelas..!................ .) f]Jamsostek

ILainnya, ....................
l-llainnva,
 1,. Keluhan/alasan memeriksakan diri ..lD.t

:$\ \b,r q{!1$q_e\r\h k$q$. :

Volume:a-ghah Lama Haid: r-Ahafi''

gqnF Fmh\ulr

3. Riwavat Pernikahan
ffi enikah...l..xali !Lama Menikah.lQ.Tahun
lriaat Menikah

4. Riwayit Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No. Tgl Umur Hamil ienis Penolong Ana k La ktasiU mur Keadaan Kete ra nga n/
Pa rtus Partus (Bu la n) Anak Komplikasi
5e ka rang

Abortus Pre matu Aterm Nakes Non JK BBL Hidup Meninggal

Normal Cacat

T 3+h ggsg D.qOl.s, ?nu .f

3-?F9t Ahrhn 9\dA {ama krru[
s shhix qgorpg D spt-b ?v\D { b4r s Ghrhn thct tnir Rni,\it
s 9qtu 39tvln .sP[.8 ?tnB d G[uho 9fidt txinq EiHl
p {qstt,\ tfi
5. : \Jrlrl tv\pnq4f4 F4o AtJ.
Riwayat Hamil ini 'd,btdcrc\,sebelumnva
lchtisar oemeriksaan
$qn stsh
\hdh A,EsQocus
Tatus lmunisasi: T.f 4h4h
Waktu imunisasi terakhir: -
pbd , &'d, $c6. kh',t 036'Jenn,l*tfgpt \dqq'
obat/suplem"n yfo'lonrumsi SF, {-
Yr\s ,VrF b6 . t'*t t, $oren\a A$cLnrs, A'tc b{qhn: Ct*Ue

6. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :

[riOa nf ei lsuntik 1 bula nf,suntik 3 bu la n[

f, Menggunaku f KondomI t UD

Lama Pemakaian *\Aln

'
Tempat Lavanan re : lYspvl !Puskesmas[oo.kter!ns
-"i ; il ;,:{'-t :\,esHEMo dd;ii" i;s'oilnibo" sunne sbqbo
7. Kebutuhan Biologis
a. Bernapas
Kesulltan bernafas
Pola Makan
ft41o d*o
Komposisi :
Makanan Pantangan
c.
d.

tet"beF
!ro-zo rati S zo rati lrioat Dirasakan
 t. Hubungan Seksual
Frekuensi: I x/minggu Posisi: qHcnqo tb"1 -
Keluhan :ffiidat< Rda En4.,..........
g. Aktivitas Sehari-hari : IRingan[l6edangf Berat
h. Kebersihan Diri :
Mandi : I x/hari Menggosok Gigi : 2-7 x/hari
Keramas t 5 x/minggu Merawat Payudara : \[oak !4^qtr
Membersihkan Alat Kelamin :{-b x/hari MencuciTangan : sadiqq Mew &n spbeurm
MenggantiPakaian Dalam : 2) x/hari d[h$,tas

X Kebutuhan Psikologis ./
Perasaan lbu Terhadap Kehamilan :IKecemasanfseOifrfTakutf,senang
Trauma dalam Kehidupan: lnOa ffiiOal nOa
Konsultasi dengan Psikologis : fnOa ffiOut nOt
9. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : ['aalt[riOat<
b. Dukungan yang Diterima : pl6aitlriOat<
c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal lofarit
l-lrioat
d. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Kerja: f)[aait
l_.]riaat
e. Masalah Perkawinan : [noa prioat noa
f. Mengalami Kekerasan Fisik : lROa Pl'riout no.
g. Mencederai Diri atau Orang Lain : lAda |
.JTldak Ada
h. Pengambilan Keputusan : f tnu Elnyah
10. Kebutuhan Spiritual
Keluhan lbu saat Beribadah :ffiiOat f tya,
11. Perilaku dan Gaya Hidup
I ) _
Tdcth a"\q
!oiurut f
Dukun,....... eerokit< Aktif/Pasif! Minum Obat Tanpa Resep Dokter
!Vtinum Minuman KerasfTraveling fGanja/NAPZA
!vtinum Jamu, ..........
1_2. Riwayat Penyakit
a. : ( \A\ d& )
Riwayat Penyakit yang pernah diderita lbu
IKardiovaskuler[Asma IHipertensi !rpitepsi !ovt' froncH
[Hepatitis loperasi levs
b. rnrl t iraOq ada )
Riwayat penyakit yang sedang diderita
!t<ardiovaskulerfAsma f]Hipertensi f]rpitepsi Iow lroncH
lHepatitis lOperasi lnvrS
c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun -1tr21a[ ad.r)'lntergi
f]t<anker lRsma !Hipertensi frpitepsi !ovl
f]Hepatitis f Penyakit Jiwa qd^)
d. Riwayat penyakit ffiil;,'triaq\
t

ftumor frista flvtioma flt<anker lero f rutu rambut ketamin

13. Keluhan-keluhan yang pernah dirasakan

lL\ v\a.$hlfd; lerndh Mq3denfr \.turd\ Mun\d\, VJdwrrro eudq!, \$qtqJi

Pengetahuan ibu tentang :

Perubahan fisik rru[tidaktahu

Nutrisi selama kehamilan ahul ltidaktahu
 c. lstirahat dan tidur :lvlTahul jTidakTahu
d. Pemantauan kesejahteraan bayi : fJrarruf]ridakrahu
e. Perawatan kesehatan selama hamil :ffiahu[TidakTahu

Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :

a. Trimester I

Mual Muntah : [ffahufTidak Tahu

Pusing : pfrarruf]Tidak Tahu
Mudah Lelah : [ft'ahu[Tidak Tahu
b. Trimester ll
Sakit Kepala Yang Hebat : FZITa rr u[--]Tida kTahu
Gerakan Janin Tidak Terasa lofrur'rFlTidakrahu
'
Bengkak di wajah, kaki dan tangan : flrahuf ]TidakTahu
Perdarahan pervaginam : pl'rarruf]TidakTahu
c. Trimester lll
Tanda-tanda persalinan : lrarruffiidak Tahu

16. Perencanaan persalinan_ -^

a. Tempat perr.tinan ,t$P,
b. Penotong perratinan,'UdSi.. ...........
c. Transportasi ke tempat perpalinan : .\9,]q .SLq
d. Pendamping persalinan: ...X)qS....
e. Metoda mengatasi rasa nyeri , .GOeeh....g-u0$fm.... -
f. Pengambil keputusan utama dalam persalinan: ...y-\$liT
Pengambil utama berhalangan : tk' w.$g
Dana

RS rujukan jika terjadi kegawtdaruratan :

Pengasuh anak lain

Inisiasi menyusui dini: .
Kontrasepsi pasca persalinan :
La in-la in : .....--..........

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :

xu :Faif
Kesadaran CorrrFxt'4Q$fra GCS : [r r :Q v :F vr , 6.
?t'K rB: 156 ro: lpmmHs RR:Bpxlmenit suhu aksita:4,L Lin:e}cyt,
Postur :

f ruorm | ! ipe rlo rdosis!Sko tiosis[f'Lo rdosisf] rifosis

a H

Berat badan saat pemeriksaan sebelu mnya : 6/ Kg

Penilaian Nyeri
Nyeri :ffiidak[tya,
Sifat nyeri : fatutflKronis
Lokasi : 0
Intensitas Nyeri (0-10) :Q
 ,/:-'\
fG\ ,r€., '.:::i ,'tll
,.'S',
\7 \ijl O,s:,es r€
,
''.-.r-r'' \e/
t.!:l

'":.ti-ii!,111:"

O-1O Nureric Pain Intenstty Scale

,titttltt:
'itttttlt
0 2 3 J 5 6 7 A 9 10

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
' : pfs.imetris
-u : !rioat simetris
b. Rambut : f[Bersih ! Lainnya ........-...................
c. wajah :[oedema [eucat pftlormal
d. Mata
').. Ko nj u ngt iva : Vruer ah M uda fl,P ucat! Mera h
o
e i'r,tiJ"'l n,",.,u,i. Hr"r.in.ni]llll$'anh di\oho hrn )
r Murut t\dd \ A\ohtan)
Bibir : l]Rucat !verah wtuda ! Pecah-pecah
g. Telinga : Ql6ersih I t<elainan lain
h. Leher
L. Kelenjar Limfe :$lormal f]noa Pembesaran
2. Kelenjar Tiroid :p'Normal fnoa Pembesaran
3. Vena Jugularis pitrtormal f]noa Petebaran
Payuda ra
1) Bentuk plsimetris lrlOat< Simetris
2) Putting [fMenonjol f]oatar !vtasuk
3) Pengeluaran p'rioat Raa fcolostrum !Lain-tain.
4) Kebersihan [f€aik Icut<up !t<urang
t. Dada
Bentuk : pfsimetrisflnsimetris flnetraksi flain-laln..
k. Perut
1) Inspeksi
a. Luka bekas operasi
b. Striae Nigra
c. Kelainan
2) Palpasi
a) Tinggifundus uteri (cm)
b) Taksiran berat ianin (eram)
Pq\FS, -\t^^ F"q*V'
Leopold I
Leopold ll
Leopold ll
Leopold lV

)) Auskultasi; DJJ

4) Kondisi/kela ina n
 m. Ekstremitas bawah
Tungkai
Oedema
Reflek Patela
Varises :....$9911
Kondisi/kelainan lain: ..1

3. Pemeriksaan Khusus

dl Genetalia Eksterna
Mons Pubis : ......1\)otrvral

Klitoris : .......1
Kondisi/kelainan lain :

b) Genetalia Interna
Inspeksi vagina
Pengeluaran ffiO.t .Ou !Rda,
pervaginam
vagina
Kelainan [NfiOat ada f,Rda,
c. Inspeksianus [iruormal f tcelainan
4. Hasil Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
g
Golongan darah
Kada r hemogtobin, ..i9...qi.i.dt............
Uri
Protein lPositif $Negatif
Uri
Reduksi lPositif gNegatif
PPIA lneaktif ffiruon Reaktif

Sphillis [Reaktif ffr,ron Reaktif

Hb SAg lReaktif $ruon Reaktif

c) USG

ANALISIS
otM'6.1?"h uF 3t
'trh, M\rg0q s \roa J/t( u.ftro ukn dgn Acsiq,@
N\qso\q\ . - bnennq seAqng
_ \onqj
_ Ve\,rnn se,nrdAt,( {qn/..q h\r5^ qp}
 PENATALAKSANAAN

Nama: N\'PI" No. RM:

Umur: be {dhcn Tanggal: \b - \- W'ln'
Tanggalfiam Penatalaksanaan Nama & Paraf
[g ^tt -ca4ro L hn
l\tnre\os \hqE ?e metits qqn btq"4 q
l.tFul d['qs i^xla
Vu bqhrrcr y\snqq\o(f,fi Aneprtq
\edqnq \h{ Me qesK dq\qn \eudoalg
dqn "\h V\qrdlA gelh\ Qa,$^af .

r. \^o\o\uhn $lQecunornd 0onseq( Ak$ \$d+q',

UOru a\qn d,\O \u\q\, . \h t'rsrqdtnf
6qq odn \ndqfq6 gdq,rHtq"l o

I lqono\ipjrhan F{€ hp(d.\- \bq \.otqoa

portrtRbtil tervrcu *il4 Aahui t\^^r tccero
'Amvtn
rrd(A th dhtdtbu Nenaer6-
denmn " Dd,u.lQbdb [entcr "httq A&hmT
4. lAemh'enkoq Ht Rtqdq thr-{es.tqgl
pgNobOV Anwirq ur[t{ habumrqan zd'her'i,
hu- \tenourh trr'n$qddhu -Hnpbd,
A$e(\r.t
r- hu,rbatbn h{t hrq& 16 .{tn*ervrn
landq bahum \.0 ! . &p965 peldqcqLoo-
htil. hc,atq'h"ln\ berqFqt rqdq t4hi.
Un"rU dqn tqqq6 M.^ *iefU*r[
dak ahqn \Uarius pqdw${q .

6 . V\onnhNkc\n hr \qg{q \bi wrqknqn

rrqv\a\ {vtornqqnd[vo\ t4{ 1"r0tr eebar,fi QAu.
h6. ,Sqq(r.\n \,\aq - doq(.'q vnnda \"
Hqh orrqtt^ . \bq venqosfi &e\ aFotvr
\pncnhl"n$r$i vq\qrrqn \nQ\
uv,v-)
MQrbpnaqq
zd'\Bst
 PENATALAKSANAAN

Umur. Tanggal:
Penatalaksanaan Nama & Paraf

trsDo t'15) don rnk, ftrso

MG SeSrd't s.

lb: !?: wl'

ffi
hEaqy,
Tvla!3siswa,
i,fiaot*07
Butsrtjll{!-
ncrv\4 e+uF-
b.e\Zol-t
Menyetujui
Pembimbing Institusi

f'( Modr D,r-i Mohaya q1 - 9-Sf .fi ,yceb

il; !%_\9i 9" tai-$ei ,-9i