KLINIK UTAMA

FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

KEMENTERIAN PERTANIAN
Jl. Harsono RM no.3 Ragunan, Jakarta Selatan
Nama
Usia
Alamat
No. ID
No. telepon
Unit Kerja
Berilah tanda centang pada kolom yang sesuai
DIISI OLEH PERAWAT

Suhu tubuh ………... ◦C

●
Apabila ditemukan pasien dalam pengawasan, jaga jarak minimal 1 m, pakai APD, hand hygiene
pasien diberi masker bedah, diajarkan etika batuk bersin, dan diarahkan ke ruang periksa terdekat, isi form PE
GEJALA
●
YA
TIDAK
1. Demam (≥38◦C)/Riwayat Demam
2. Batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan
3. Sesak Nafas (pneumonia ringan hingga berat berdasarkan gejala klinis dan/atau gambaran radioogis
FAKTOR RESIKO
YA
TIDAK
1. Riwayat perjalanan ke China atau negara lain terjangkit 14 hari sebelum timbul gejala (list negara diupdate)
Nama negara ……………………………………………………………….………..………..…………………………………………………………………………….
Kronologi………………………………………………...……………….…………………………………………………………………………………………………..
2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19; ATAU
Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan ruangan perawatan khusus
●
Orang yang merawat atau menunggu pasien di ruangan
●
Orang yang tinggal serumah dengan pasien
●
Tamu yang berada satu ruangan dengan pasien
●
Orang yang bepergian dalam satu alat angkut
●
Orang yang bekerjasama dengan pasien
●
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19
di China atau negara lain; ATAU
c.
Memiliki riwayat kontak dengan hewan peliharaan (jika hewan penular sudah teridentifiasi); ATAU
d. Demam (≥38◦C)atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan ATAU kontak dengan
orang yang memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan
DIISI OLEH PETUGAS KLINIK
Jakarta,……………………...…..
Pukul……..……………….………
Petugas
CARA PENILAIAN
PASIEN DALAM PENGAWASAN
1. Gejala 1+2+3 DAN Faktor Resiko 1
2. Gejala 1+2 DAN Faktor Resiko 2a/2b/2c
3. Gejala 1+2 DAN Faktor Resiko 2d
ORANG DALAM PEMANTAUAN

Gejala 1+2 DAN Faktor Resiko 1

KESIMPULAN
Orang dalam pemantauan
(…………………..……………..)
TTD & Nama Lengkap
Pasien dalam pengawasan
Bukan keduanya
* Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi Covid-19, Ditjen P2P Kemkes, 17 Feb 2020