KLINIK UTAMA

KEMENTERIAN PERTANIAN
Jl. Harsono RM. No. 3 Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Telp. ( 021 ) 7815786 ( Langsung ), 7815380-84 Pes. 4137/ 4139

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................................................................
Umur/Jenis kelamin : ................tahun. Laki-laki/Perempuan
Alamat : .......................................................................................
Bukti diri/KTP : .......................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk
dilakukan tindakan medis berupa....................................................................................
terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ orangtua dari:
Nama : .......................................................................................
Umur/Jenis kelamin : ................tahun. Laki-laki/Perempuan
Alamat : .......................................................................................
Bukti diri/KTP : .......................................................................................
Saya menyatakan dengan sesungguhnya, telah diberikan informasi mengenai kondisi
kesehatan yang diderita, tujuan, prosedur, dan resiko tindakan medis, serta kemungkinan
yang terjadi apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut.

Jakarta,.................................
Saksi-saksi Dokter Pembuat pernyataan

1. .................................. (..................................... (......................................)

. )

2....................................
.