CHEK LIST DOKUMEN RESERTIFIKASI DAN RE REGISTRASI

IDI CABANG MALANG RAYA

Nama : arsip
No BERKAS KET
ada tdk Penerima
1. Form Pendaftaran P2KB IDI ( Lamp. 1)
2. Surat Pernyataan Kepatuhan Etika Profesi (lamp.2)
3. Laporan Kegiatan P2KB (lamp. 3)
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental ( Form KKI)
5. Aktivasi e-IDI secara online via www.idionline.org
6. Foto copy STR lama
7. Bukti Pembayaran Re Sertifikasi untuk dokter umum
a. P2KB Pusat dan KDI Rp 150.000,- ke Rek BNI Menteng No. 031.452.6120
b. P2KB Cab dan Wil Rp 150.000,- ke Rek BRI Kawi No. 0051-01-002093-30-5
8. Bukti Pembayaran Re Registrasi Rp 300.000,- setelah online www.kki.go.id dan
telah menerima kode biling
9. Pas foto berwarna terbaru latar merah ukuran 4 x 6 = 2 lbr, 2 x 3 = 2 lbr
10. Lampiran bagi dokter umum
a. FC sertifikat PKB (wokrshop/simposium dll ) 5 th terakhir
b. Rekap jumlah pasien 5 th terakhir
c. Surat tugas/sertifikat baksos 5 th terakhir
Lampiran PPDS
a. Surat Keterangan dari KPS/Dekan
b. Surat Rekomendasi dari Kolegium Pusat
11. FC KTA IDI yang berlaku ( warna hijau ) dan E-KTP
12. FC SIP yang dimiliki dan Ijazah dokter terakhir
13. Melunasi iuran IDI s/d tahun berjalan ke Rek BRI Kawi No. 0051-01-002093-30-5
atau tunai di Kantor IDI Cab. Malang
14. Melunasi biaya verval/administrasi Rp 100.000,- tunai di kantor IDI Cab. Malang

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CHEK LIST DOKUMEN RESERTIFIKASI DAN RE REGISTRASI
IDI CABANG MALANG RAYA

Nama : peserta
No BERKAS KET
ada tdk Penerima
1. Form Pendaftaran P2KB IDI ( Lamp. 1)
2. Surat Pernyataan Kepatuhan Etika Profesi (lamp.2)
3. Laporan Kegiatan P2KB (lamp. 3)
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental ( Form KKI)
5. Aktivasi e-IDI secara online via www.idionline.org
6. Foto copy STR lama
7. Bukti Pembayaran Re Sertifikasi untuk dokter umum
a. P2KB Pusat dan KDI Rp 150.000,- ke Rek BNI Menteng No. 031.452.6120
b. P2KB Cab dan Wil Rp 150.000,- ke Rek BRI Kawi No. 0051-01-002093-30-5
8. Bukti Pembayaran Re Registrasi Rp 300.000,- setelah online www.kki.go.id dan
telah menerima kode biling
9. Pas foto berwarna terbaru latar merah ukuran 4 x 6 = 2 lbr, 2 x 3 = 2 lbr
10. Lampiran bagi dokter umum
a. FC sertifikat PKB (wokrshop/simposium dll ) 5 th terakhir
b. Rekap jumlah pasien 5 th terakhir
c. Surat tugas/sertifikat baksos 5 th terakhir
Lampiran PPDS
a. Surat Keterangan dari KPS/Dekan
b. Surat Rekomendasi dari Kolegium Pusat
11. FC KTA IDI yang berlaku ( warna hijau ) dan E-KTP
12. FC SIP yang dimiliki dan Ijazah dokter terakhir
13. Melunasi iuran IDI s/d tahun berjalan ke Rek BRI Kawi No. 0051-01-002093-30-5
atau tunai di Kantor IDI Cab. Malang
14. Melunasi biaya verval/administrasi Rp 100.000,- tunai di kantor IDI Cab. Malang
Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI

 Data Pribadi
Nama : .......................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................... 4x 6
Gelar Depan : .......................................................................................
Gelar Belakang : .......................................................................................
Alamat sesuai KTP : .......................................................................................
.......................................................................................................................................
RT ..................................... RW ....................................
Kelurahan .......................... Kecamatan ........................
Kabupaten/ Kotamadya ....................................................
Provinsi .............................................................................
Telp / Hp : .......................................................................................
E-Mail : .......................................................................................

 Data Pendidikan
Tingkat
Pendidikan Universitas Tahun lulus No. Ijazah

       

       

       

 Data Keanggotaan
NPA IDI : .............................................................................
IDI Cabang : .............................................................................
IDI Wilayah : .............................................................................

Nomor Anggota Perhimpunan : .............................................................................

Perhimpunan Cabang : .............................................................................

 Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor : .............................................................................
Tanggal Terbit : .............................................................................
Tanggal Berakhir : .............................................................................

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : .............................................................................
Tanggal Terbit : .............................................................................
Tanggal Berakhir : .............................................................................

 Data Kepegawaian
Status Pegawai : PNS/ TNI/ Polri/ Swasta/ Pensiunan *) coret jika perlu
No. Pegawai : .............................................................................
Nama institusi : .............................................................................
Alamat Institusi : .............................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
  Data Tempat Praktik

No Nama Tempat No.

. Praktik No. SIP Rekomendasi Alamat
1
2
         

............................................., ...............................................20

( ....................................................................... )
 SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................................................................

NPA IDI : ........................................................................................................

Asal IDI Cabang : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

.........................................................................................................

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi
Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

..............................,............................. 20

Materai
Rp. 10.000,-

( ................................................. )

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Malang Raya
 ( Dr. Djoko Heri H., Sp.PD-KHOM, FINASIM )
NPA 34.838

Lampiran 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB ( Di Isi Secara Online di web IDI )

Nama : ..............................................................................
NPA IDI : ..............................................................................
No. Sertifikat : ..............................................................................
Periode sertifikat kompetensi : ..............................................................................
No. STR : ..............................................................................
Periode STR : ................................ s/d .....................................

 Ranah Pembelajaran

Tanggal Nomor Urut

No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP
           
           
           
           
           
           
           
           
           
TOTAL SKP  

 Ranah Profesional

Nomor Urut
Periode Dokumen Dokumen Nilai
No. Nama Kegiatan Kegiatan Tempat Praktik Bukti Bukti SKP
             
             
              
             
             
             
             
             
             
TOTAL SKP  

 Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

Periode Nomor Urut

No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP
           
           
           
TOTAL SKP  

 Ranah Pengembangan Ilmu

Periode Nomor Urut

No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP
           
           
           
TOTAL SKP  

 Ranah Publikasi Ilmiah

Periode Nomor Urut

No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP
           
           
           
TOTAL SKP  

Dapat difotokopi

Ranah Pembelajaran : .................. SKP

Ranah Profesional : .................. SKP
Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi : .................. SKP
Ranah Pengembangan Ilmu : .................. SKP
Ranah Publikasi Ilmiah : .................. SKP
TOTAL : .................. SKP
 Ket: .........................................................20
No. Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap
dokumen bukti yang dibuat oleh anggota untuk mengurutkan
dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan

( ....................................................... )
Ketua Tim Verifikator IDI Cabang Malang Raya

Lampiran

Perkonsil No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertanda di bawah Ini :

Nama : _______________________________________________

NPA IDI :

SIP :

Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan IDI Cabang Malang Raya

( Surat Keputusan IDI Malang Raya No.1506/985/SK/III/2016 )

Menerangkan Bahwa dokter dibawah ini :

Nama : ______________________________________________

Umur :

Alamat :

Spesialisasi :

Hasil pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

 Dapat melakukan praktik.

 Dapat melakukan praktik bersyarat.

 Tidak dapat melakukan praktik

Tempat ________________, Tanggal _________ Bulan ________Tahun__________

(Nama Jelas: __________________________)
SIP No. _________________________________

SURAT PERNYATAAN
( Untuk PPDS )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

NPA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menggunakan STR dokter/dokter gigi untuk
berpraktik setelah diterbitkan STR PPDS/PPDGS (setelah STR PPDS/PPDGS diterbitkan
maka otomatis STR dokter/dokter gigi dinyatakan tidak berlaku lagi)
Demikian Surat Pernyaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya .

Malang, ................................2020

Materai
Rp. 10.000,-

..........................................................
 SURAT PERNYATAAN
( Untuk Naik Kompetensi )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

NPA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menggunakan STR yang lama untuk
berpraktik setelah diterbitkan STR Baru.

Demikian Surat Pernyaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya .

Malang, ................................20...

Materai
Rp. 10.000,-

..........................................................