DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Bentuk : K.

3 - 1827
PPBP AD

FORMULIR UJIAN BADAN

Tahun
Kesatuan : ……………….(5) KORPS : ………………………….(40)
Nama : (12)…………………………………. NO.PERS : (41)………………………………
Pangkat : …………………………( 38 ) Tgl. Lahir (Umur) : ………………………………..

Garis batas atas Garis batas atas

TINGGI : BERAT : THORAX : a. Pernapasan

TUBUH : Bentuk b. Bentuk
Gerakan COR :
KEPALA : TEKANAN DARAH :
MUKA : NADI :
LEHER : PULMO :
MATA : VISUS LENSA VISUS ABDOMEN :
AWAL KOREKSI DI KOREKSI LIEN :
O.D HEPAR :
O.S REGIO INGUINALIS :
Campus : GENITALIA :
Kenal Warna : PERINEUM :
Lain-lain : ANGGOTA BADAN ATAS :
TELINGA AD AS ANGGOTA BADAN BAWAH :
Tajam Pend : KULIT :
Membran Tym : REFLEKS :
Peny Tel : FOTO THORAX :
HIDUNG : LAB DARAH : LAB URINE
TENGGOROKAN : Gol Darah : Red :
GIGI-MULUT : Hb : Prot :
D : Karang : LED : Bill :
M : Protesa : Cholesterol : Sed Eri :
F : Peny Mulut : Gula Darah : Leko :
ONDONTOGRAM IDENTIFIKASI N : Kris :
PP :
Elektro Kardiogram :

ANAMESE :

Garis batas bawah Garis batas bawah

KESIMPULAN PEMERIKSAAN ….…………………… .……….(63)
…………………………………………
LULUS / TIDAK LULUS
Dokter yang memeriksa

STAKES (62)….......................
……………………………

Lembar Ke 1 ( putih ) : PPBPAD

Lembar Ke 2 ( kuning ) : KESDAM
Lembar Ke 3 ( merah ) : PUSKESAD