FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DESEASE

(CKD) DENGAN ANEMIA + ULKUS DIABETIKUM DI RS BINAWAN

1. KLASIFIKASI DATA
A. Identifikasi Klien

1. Nama : Tn.AB
2. Usia : 57 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Status Kawin : Sudah menikah
5. Diagnosa Medis : CKD dengan Anemi + Ulkus Diabetikum
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Keluhan Utama Saat Dikaji
Pengkajian dilakukan Seorang pria an.Tn.AB, dengan keluhan
utama didapatkan dari sumber data sekunder yaitu istri yang
mengatakan bahwa pasien demam sudah 2 hari sebelum masuk ke
RS, Bengkak pada tangan dan kaki, pasien sempat mengeluh
perut berasa begah dan sesak nafas sebelum di bawa ke RS. Pada
pemeriksaan fisik pasien tampak muntah hijau, bau nafas bau
ureum, hygiene mulut buruk.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : Delirium
2. TTV
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 90 x/i
Suhu : 38,70C
Pernafasan : 26 x/i
 3. Palpasi
Abdomen : Ascites
Lingkar abdomen : 96cm
Peristaltik : 12 x/ menit
4. Ekstermitas :
Atas : akral hangat, CRT 3 Detik, dan terdapat piting oedema
grade 3.
Bawah : akral hangat, terdapat piting oedema grade 3 , kulit kering
bersisik terdapat luka diabetik pada ujung telapak kaki kanan
dengan dimensi 4cm x 6cm x 1-2cm. Balutan terdapat rembes
berwarna merah dan kuning.

D. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 6,8 gr/dl L ( 13,2-17,3 g/dl)
Hematokrit 26% 40-52%
Leukosit 15,40/µL 3.50-11.00µL
Trombosit 363 Ribu/ µL 150-440 µL
Eritrosit 3.0 Juta/ µL 3.3-5.2 µL
GDS 178mg/dl 200mg/dl

Hasil pemeriksaan Kimia

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Ureum darah 150 mg/dl 17-49
Kreatinin darah 5,52 mg/dl ˂1,2
Natrium 137/mmol/L 135-155/mmol/L
Kalium 3,5 mmol/L 3.6-5.5/ mmol/L
Clorida 101 mmol/L 98-109 mmol/L
Egfr 8,4
 3. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Data Masalah Penyebab

DS Ketidak efektifan berkurangnya

- Klien mengatakan Demam, perfusi jaringan suplai oksigen ke
perifer, dan infeksi. jaringan dan gejala
- Keluarga pasien mengatakan luka
infeksi ditandai
basah dan berbau
dengan
DO
peningkatan
- Akral panas
leukosit
- GCS 10
- Tekanan Darah :160/90 mmHg,
Nadi : 90 x/I, Suhu : 38,70C
Pernafasan : 26x/i
- Hemoglobin 6,8 g/dl
- Leukosit 15,40/ µL
- Terdapat luka pada ujung telapak kaki
kanan dengan dimesi 4cm x 6cm x 1-
2cm balutan tampak rembesberwarna
merah dan kuning.
DS Ketidakefektifan Hiperventilasi dan
kelebihan cairan
- Klien mengatakan nafas terasa sesak pola nafas. pada perut akibat
- Dan perut terasa begah Asites.
DO
- Pernafasan 26 x/i
- Nafas terlihat sesak
- Muntah hijau
- Nafas berbau ureum
- Hygiene mulut buruk
- Hemoglobin 6,8 g/dl
 DS Kelebihan volume Gangguan
- klien mengatakan kaki dan cairan mekanisme
tangan semakin membengkak regulasi
DO
- Pitting edema derajat III,
- Tekanan darah 160/90 mmHg
- Hasil pemeriksaan ureum darah 150
mg/dl, kreatinin darah 5,52 mg/dl

3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD Dengan Anemia
+ Ulkus Diabetikum menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC
(2015).
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Ketidakmampuan
ginjal mengsekresi air dan natrium.
b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
pembatasan diit dan ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrien.
c. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru dan
kelebihan cairan pada perut akibat Asites. .
d. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai
O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi
produk sampah dan prosedur dialysis.
f.Resiko Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan efek uremia.
4. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2015).

Tabel 4.1 Rencanan Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
Definisi : Retensi cairan isotomik Setelah dilakukan asuhan Fluid Management :
meningkat keperawatan selama 3x24 jam 1. Kajistatuscairan;timbangberat
volume cairan seimbang. badan,keseimbangan masukan dan haluaran,
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil: turgor kulit dan adanya edema.
 Berat badan meningkat pada Nursing outcomes classification 2. Batasi masukan cairan.
waktu yang singkat (NOC) : Fluid Balance 3. Identifikasi sumber potensial cairan.
 Asupan berlebihan dibanding  Terbebas dari edema, efusi, 4. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional
output Anasarka pembatasan cairan.
 Tekanan darah berubah, tekanan  Bunyi nafas bersih,tidak adanya 5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
arteri pulmonalis berubah, dipsnea
peningkatan CVP  Memilihara tekanan vena
Hemodialysis therapy :
 Distensi vena jugularis sentral, tekanan kapiler paru,
1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah
 Perubahan pada pola nafas, output jantung dan vital sign
(misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, normal.
tingkat phospor) sebelum perawatan untuk
suara nafas abnormal (Rales atau
mengevaluasi respon thdp terapi.
 crakles), Kongestikemacetan 2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi,
paru, pleural effusion pernapasan, dan tekanan darah untuk
 Hb dan hematokrit menurun, mengevaluasi respon terhadap terapi.
perubahan elektrolit, khususnya 3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan
perubahan berat jenis jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh
 Suara jantung SIII klien.
 Reflek hepatojugular positif 4. Bekerja secara kolaboratif dengan klien untuk
 Oliguria, azotemia menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet,
 Perubahan status mental, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk
kegelisahan, kecemasan mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara
pengobatan.

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Mekanisme pengaturan
melemah
 Asupan cairan berlebihan
 Asupan natrium berlebihan
2 Gangguan nutrisi kurang dari Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
kebutuhan Setelah dilakukan asuhan Nutritional Management :
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor adanya mual dan muntah
untuk keperluan metabolisme tubuh. nutrisi seimbang dan adekuat. 2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan
Kriteria Hasil: perubahan status nutrisi.
Batasan karakteristik :

27
 Berat badan 20 % atau lebih di Nursing outcomes classification 3. Monitor albumin, total protein, hemoglobin,
bawah ideal (NOC) : Nutritional Status dan hematocrit level yang menindikasikan
 Dilaporkan adanya intake  Nafsu makan meningkat status nutrisi dan untuk perencanaan treatment
makanan yang kurang dari RDA  Tidak terjadi penurunan BB selanjutnya.
(Recomended Daily Allowance)  Masukan nutrisi adekuat 4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien.
 Membran mukosa dan  Menghabiskan porsi makan 5. Berikan makanan sedikit tapi sering.
konjungtiva pucat  Hasil lab normal (albumin, 6. Berikan perawatan mulut sering.
 Kelemahan otot yang digunakan kalium) 7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
untuk menelan/mengunyah diet sesuai terapi.
 Luka, inflamasi pada rongga
mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
 Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan makanan
cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
 Kurang berminat terhadap
makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
3 Perubahan pola napas berhubungan Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
dengan hiperventilasi paru . Setelah dilakukan asuhan Respiratory Monitoring :
keperawatan selama 1x24 jam pola 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
nafas adekuat. respirasi.
Kriteria Hasil: 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
Nursing outcomes classification penggunaan otot tambahan, retraksi otot
(NOC) : Respiratory Status supraclavicular dan intercostal.
 Peningkatan ventilasi dan 3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
oksigenasi yang adekuat kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes.
 Bebas dari tanda tanda distress 4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
pernafasan adanya ventilasi dan suara tambahan.
 Suara nafas yang bersih, tidak Oxygen Therapy :
ada sianosis dan dyspneu 1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles.
(mampu mengeluarkan sputum, 2. Ajarkan klien nafas dalam.
mampu bernafas dengan mudah, 3. Atur posisi senyaman mungkin.
tidak ada pursed lips) 4. Batasi untuk beraktivitas.
 Tanda tanda vital dalam rentang 5. Kolaborasi pemberian oksigen.
normal
4 Gangguan perfusi jaringan Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
berhubungan dengan penurunan Setelah dilakukan asuhan Circulatory Care :
suplai O2 dan nutrisi ke jaringan keperawatan selama 3x24 jam
sekunder. perfusi jaringan adekuat.

5 Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan keletihan anemia, retensi
produk sampah dan prosedur dialysis. keperawatan
Kriteria Hasil: 1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi
Nursing outcomes classification sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler
(NOC) : Circulation Status refil, temperatur ekstremitas).
 Membran mukosa merah muda 2. Kaji nyeri.
 Conjunctiva tidak anemis 3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan.
 Akral hangat 4. Atur posisi klien, ekstremitas bawah lebih rendah
 TTV dalam batas normal. untuk memperbaiki sirkulasi.
 Tidak ada edema 5. Monitor status cairan intake dan output.
6. Evaluasi nadi, oedema.
7. Berikan therapi antikoagulan.
Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
Setelah dilakukan asuhan Activity therapy :
selama 3x24 jam 1. Monitor respon fisik, social dan spiritual.
Intoleransi aktivitas dapat teratasi. 2. Bantu klien untuk mendapatkan alat bantuan
Kriteria Hasil: aktivitas seperti kursi roda, krek.
Nursing outcomes classification 3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
(NOC) : Circulation Status disukai.
 Mampu melakukan aktivitas 4. Bantu klien/ keluarga untuk mengidentifikasi
sehari-hari secara mandiri. kekurangan dalam beraktivitas.
 Tanda-tanda vital normal 5. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri
 Mampu berpindah dengan atau dan penguatan.
tanpa bantuan alat. 6. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencakan program terapi yang tepat.
31
  Sirkulasi status baik.
6 Resiko Kerusakan intregritas kulit Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
berhubungan dengan efek uremia dan Setelah dilakukan asuhan Skin surveilance :
neuropati perifer. keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor adanya tanda – tanda kerusakan integritas
Resiko Kerusakan intregritas kulit kulit.
tidak terjadi. 2. Monitor warna kulit.
Kriteria Hasil: 3. Monitor temperatur
4. Catat adanya perubahan kulit dan membran
Nursing outcomes classification mukosa.
(NOC) : Circulation Status 5. Ganti posisi dengan sering.
 Temperatur jaringan dalam 6. Anjurkan intake dengan kalori dan protein yang
rentang normal. adekuat
 Elastisitas dan kelembaban
dalam rentang rentang normaal.
 Pigmentasi dalam rentang
normal.
PATHWAY
Glomerulonefritis kronis

Diabetes Mellitus Reaksi antigen-

antibodi

Gula darah
Terbentuk agregat molekul

Beberapa terperangkap di
Ginjal tidak dapat Zat-zat toksik
glomerolus
menyerap

Fungsi nefron Respon inflamasi Tertimbun di

ginjal

Kerusakan nefron Fungsi filtrasi

Jaringan parut merusak sisa
korteks

Glomeruli & tubulus kerusakan nefron

menjadi jaringan parut

Kerusakan glomerolus
parah
 GFR

Sel apparatus
Juxtaglomerulus Ginjal kehilangan fungsi
terangsang untuk
mensekresikan renin

Renin merubah CKD

angiotensinogen yg
berasal dari hepar menjadi
angiotensin I
Fungsi Eritropoetin Sekresi protein
terganggu

Angiotensin I diubah
menjadi angiotensin II Eritrosit
oleh angiotensin
converting enzym Syndrome uremia

Produksi Hb
Gangguan
keseimbangan Perpospatemia
asam basa
Angiotensin II Anemia
Oksihemoglobin
menimbulkan
vasokontriksi pembuluh
darah tepi Timbul rasa gatal
PK ANEMIA Produksi pada kulit
Penurunan asam
suplai O2 ke lambung
Tekanan darah perifer Memicu saraf GANGGUAN RASA
motorik untuk NYAMAN
Pasien mual, menggaruk
Sianosis perifer, tidak nafsu
PK HIPERTENSI perubahan makan
karakteristik kulit
Kerusakan kulit
BB > 20 % (erosi, ekskoriasi)

CRT > 2 detik


Aldosteron meningkatkan
retensi natrium dan air
PERFUSI JARINGAN
PERIFER TIDAK
EFEKTIF
KERUSAKAN
INTEGRITAS KULIT
KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH

Volume
CKD
interstisiil

Fungsi Eritropoetin  retensi Na

Edema

KELEBIHAN Eritrosit  total CES naik

VOLUME CAIRAN

vol. interstisial
Produksi Hb naik
PENURUNAN
edema CURAH JANTUNG
Suplai O2 dan nutrisi
ke jaringan 
preload naik

Metabolisme bendungan atrium kiri tek. vena

payah jantung naik pulmonalis
anaerob

COP turun edema paru

ATP berkurang

suplai O2 ke
otak turun KERUSAKAN
KELELAHAN PERTUKARAN GAS
kehilangan
kesadaran
RESIKO CEDERA