SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan/Prodi :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjalani Praktik / Magang yang akan dilakukan
dengan ketentuan sebagai berikut ;

1. Melampirkan rapid test Antigen “ Negatif”

2. Praktik / Magang yang dilakukan dan berlangsung dengan menerapkan Protocol
Kesehatan Pandemi Covid 19.
3. Segala biaya yang timbul termasuk penggunan Alat Pelindung Diri (APD) yang
digunakan oleh Mahasiswa praktik, menjadi tanggung jawab pribadi atau Institusi yang
bersangkutan.
4. Kegiatan praktik dilakukan dalam pengawasan Preseptor/pembimbing dan TIM Kordik
RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
5. Apabila terpapar covid 19 segala biaya perawatan/ pengobatan menjadi tanggung jawab
pribadi atau Institusi yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Samarinda, …………………………..

Pemberi pernyataan

( Nama lengkap )

Menyetujui,

Ketua Prodi/Jurusan Orang tua/Wali

(……………………….) ( …………………..)