KMA No 477 Tahun 2004

Pasal 7 Ayat (2) huruf b-

Model N2
KANTOR DESA / KELURAHAN : …………………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………………..
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………..

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : ………………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………..
4. A g a m a : ……………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………..
6. Tempat Tinggal : …………………………………………………..

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………..
2. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………..
4. A g a m a : …………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………..
6. Tempat Tinggal : …………………………………………………..

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………..
2. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………..
4. A g a m a : …………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………..
6. Tempat Tinggal : …………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

MAJENE,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ……
Kepala Desa / Lurah …………………………………….

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*)
*) Nama Lengkap