Nama : Demsi Simon Pello Umur : 48 Tahun Pekerjaan : Petani Alamat : RT/RW 001/001, Desa Lidabesi, Kecamatan Rote Tengah Kabupaten/kota Rote Ndao, Provinsi NTT
Selaku orang tua dari anak saya :
Nama : Yurini Selvianur Pello TTL : Rote 05-01-1997 Jenis Kelamin : permpuan Alamat : RT/RW 001/001, Desa Lidabesi, Kecamatan Rote Tengah Kabupaten/kota Rote Ndao, Provinsi NTT
Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk melayani di papua sebagai Guru yang Bapak/Ibu pimpin.
Demikian surat ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.