Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Departemen/Fakultas :

No Telpon :

Lokasi KKN : Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menetap di lokasi KKN


(tidak pulang kembali ke kampus ataupun ke lokasi lain) yang melalui
jalan-jalan utama dengan menggunakan alat transportasi kendaraan roda
dua (sepeda motor) selama pelaksanaan KKN, mulai tanggal 7 Januari
2019 sampai dengan tanggal 20 Februari 2019.

Bilamana terjadi sesuatu dan lain hal akibat ketidakpatuhan terhadap


pernyataan ini maka diluar tanggung jawab institusi Universitas
Diponegoro.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Semarang, Januari 2019

_________________________________
NIM

Anda mungkin juga menyukai