PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 17-01-2022

Jam masuk : 20.30 WITA
Ruang : ICU
No Register : 01-04-39-93
Dx.medis : SICH + HIPERTENSI
Tanggal Pengkajian : 21-01-2022

A. Identitas Pasien
1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat :

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. M
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : PNS
Agama : islam
Suku : Kaili
Alamat :
Hubungan dengan klien : Istri

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Penurunan kesadaran
2. Riwayat keluhan utama :
Tn. A umur 38 tahun masuk ruangan ICU RS Undata Palu pada tanggal 17-01-2022 jam 20.30.00 WITA melalui IGD RSUD
Undata Palu, Klien diantar keluarga dengan penurunan kesadaran. Keluarga klien mengatakan klien di temukan dalam keadaan
tidak sadarkan diri di pinggir hutan sekitar jam 2 sore. Klien sempat di rawat 1 malam di pkm dan sangat gelisah. Bagian sisi
kanan klien mengalami kelemahan.
3. Keluhan lain yang menyertai :
Sesak napas
4. Riwayat kesehatan masa lalu :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
6. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

C. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal bersama

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan Klien mengatakan
kurang kesehatan sangat
memperhatikan penting dan perlu
masalah diutamakan
kesehatannya
2. Pola metabolik nutrisi
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 - Frekuensi makan - klien makan 3x - Klien makan 3x
sehari sehari melalui NGT
- Nafsu makan - nafsu makan baik -
- Porsi makan -1 piring - 3x200 cc bubur saring
dihabiskan = 600cc/24 jam

- Pantangan makan
Pola minum - tidak ada - 3x200 cc susu = 600
- Jumlah cairan/hari cc/24 jam
- 2000 cc / hari - 300 cc air putih/24
jam
- 1.200 cc cairan +
obat/24 jam

Total cairan masuk 2.700 cc/24 jam

3. Pola istirahat /tidur
- Siang - ± 2-3 jam
- Malam - ± 6-8 jam

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 Gangguan tidur Tidak ada
gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri
- Mandi - 2x sehari - 1x sehari
- Sikat gigi - 2x sehari - Belum pernah
- Cuci rambut - 2x / minggu - Belum pernah cuci
rambut
- Kebersihan kuku - Bersih - Kotor
5. Pola eliminasi
BAB :
- Frekuensi - 1x sehari - 1x sehari (pampers)
- Warna - Kuning - Coklat
- Konsistensi - Lunak - Lunak
BAK :
- Frekuensi - 4-8 x / hari
- Warna - Putih - Kuning
kekuningan
- Jumlah urine - ±1.800 cc / hari - 450 ml / 24 jam
IWL 15 cc x 60 kg = 900 cc

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 Total cairan keluar 1.350 cc / 24 jam

6. Pola aktivitas Klien bisa Klien hanya bisa

melakukan berbaring.
pekerjaan dengan
mudah
7. Pola persepsi diri Klien merasa jika Klien menganggap
dia tidak akan dirinya bisa sembuh
mengalami sakit karena dia kuat
yang seperti menghadapi sakit.
sekarang Karen
menganggap
dirinya kuat
8. Pola Hubungan peran Klien bisa Klien tidak mampu
mengerjakan berbicara dengan
pekerjaan dan keluarga dan perawat
mampu
bersosialisasi
dengan baik
9. Pola koping- toleransi Klien merasa Klien tidak berbicara

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 stres senang melakukan dengan teman
aktivitas yang kamarnya
disukai
10. Pola nilai kepercayaan Klien melakukan Klien selalu berdoa
spiritual ibadah setiap hari untuk kesembuhannya.
minggu di gereja

E. Pemeriksaan Fisik
BB sebelum sakit :
BB saat ini :
Kesadaran : Somnolen
GCS : 7 : E 2 V4 M5
BB saat ini : 60 kg
TTV : TD : 200/120 mmHg
N : 89x/mnt
S : 36,70C
RR : 26x/mnt
SPO2 : 96%

Balance cairan :

- Cairan masuk = 2.700 cc

- Cairan keluar = 1.350 cc

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 - BC = CM-CK = 2.700 cc -1.350 cc = 1.350 cc.

1. Kepala Dan Rambut

Inspeksi : bentuk kepala oval , rambut berwarna hitam, rambut dan kulit kepala kotor.
Palapasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan, membran tympany utuh, tidak ada terdapat
ruam/kemerahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid.

3. Mata
Inspeksi : Mata bersih, konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera putih
4. Hidung
Inspeksi : terpasang selang NGT dan O2 nasal kanul 3 tpm.
5. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan pada gusi, terdapat sedikit karies, lidah kotor, gigi kotor, terdapat lendir saat
disuction
6. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan pada leher

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 Palpasi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
7. Dada /thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : terdengar suara napas ronchi
b. Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, tida ada retraksi dinding dada
Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada massa tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : terdengar suara napas ronchi
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut bulat, tidak terdapat luka.
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus 6x/menit
Perkusi : terdengar suara tympani
Palpasi : tidak teraba ada benjolan.
9. Genetalia
Inspeksi : terpasang dower kateter dan popok

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 10. Ekstremitas atas
Inspeksi : anggota gerak lengkap, terdapat edema pada tangan
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : anggota gerak lengkap
12. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit nampak kering
Palpasi : turgor kulit buruk
F. Data Penunjang
1. Hasil Laboratorium
Tanggal : 15/12/2021

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah lengkap
Hemoglobin (HGB) 13.7 g/dl 14-18
Leukosit (WBC) 15.2 ribu/uL 4.0-11.0
Eritrosit (RBC) 4.68 juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit (HCT) 40.6 % 36-47
Trombosit (PLT) 271 ribu/uL 150-450
MCV 86.8 fL 81-99
MCH 29.3 pg 27-31
MCHC 33.7 g/dl 31-37
RDW-CV 16.2 % 11.5-14.5
MPV 6.8 fL 6.5-9.5

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 Fungsi Ginjal
Ureum 26 mg/dl < 50
Kreatinin 1.45 mg/dl 0.6-1.1

Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 111.9 mg/dl 70-200

2. Hasil Rontgen
Tanggal : 24 November 2021
Hasil pemeriksaan thorax :
- Bronchitis
- Besar cor normal
- Sistema tulang intak
G. Penatalaksanaan Terapi Medis

Kontra
No Nama Obat Indikasi Efek Samping
Indikasi
1. Ceftriaxone Mengatasi - Alergi - Pusing
berbagai infeksi - Menyusui - Sakit kepala
(injeksi)
bakteri zang - Mual
Gol : antibiotik terjadi pada tubuh
- Muntah
Dosis : 1 am/12 - Diare
jam - Mengantuk

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 - Sakit kepala
- Muncul
keringat
berlebihan
- Bengkak dan
iritasi pada
area suntikan
2. Santagesik - Mengatasi nyeri - Alergi - Sesak nafas
akut atau kronik terhadap - Gatal
(injeksi)
berat, seperti sakit kandungan - Ruam
Gol : antibiotik kepala, sakit gigi, obat - Tekanan darah
tumor, nyeri pasca santagesik rendah
Dosis : 1gr/8
operasi, dan nyeri
jam pasca cedera

3. Omeprazole - Mengurangi kadar - Alergi - Hipomagnase

asam lambung mia
(injeksi)
Gol: Proton
Pump Inhibitor
(PPI)
Dosis :
40mg/12 jam
4. Asam - Menghentikan - Alergi - Mual muntah
perdarahan pada - - Sakit Kepala
Traneksamat
beberapa kondisi, - Nyeri otot atau

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 (injeksi) seperti mimisan nyeri sendi
zang tidak - Hidung
Dosis :
kunjung sembuh, tersumbat
500ml / 8 jam menorhagia, - Nyeri perut
cedera, prosedur - Nyeri unggung
csbut gigi, atau - Diare
perdarahan pasca - Lemas
operasi. - Migran
- Pusing
5. PCT - Nyeri ringan - Penyakit hati - Mual, sakit
sampai sedang dan ikterus perut bagian
(infus)
(sakit kepala, atas, gatal-
Gol : antipiretik myalgia, keluhan gatal,
sesudah kehilangan
Dosis :
imunisasi, dan nafsu makan
1gr/8 jam tonsilektomi) - Urin gelap,
- Menurunkan feses pucat
demam yang
menyertai infeksi
bakteri dan virus

6. Monitol - Mengurangi - Alergi -Demam,

tekanan dalam - menggigil, sakit
Gol : obat resep
otak (intra kepala, pilek
Dosis : kranial), dan -Jadi
pembengkakan lebih
3 x 100mg
otak sering
buang air

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 kecil
-Pusing
atau
penglihat
an kabur
- Mual
dan
muntah

7. NaCl 0.9 % - Mengembalikan - Gagal jantung - Pembengkaka

keseimbangan kongestif n pada kaki
(infus)
elektrolit pada - Rasa kelelahan
Dosis : 500 cc / keadaan dehidrasi - Mulut kering
- Infeksi pada
24 jam
daerah
penyuntikan.

8. Citicoline - Meningkatkan - Hipersensitivit Insomnia, sakit

daya ingat as terhadap kepala, diare,
Gol : vitamin
- Mempercepat citicoline hipotensi/hiperte
saraf pemulihan akibat nsi, mual,
stroke penglihatan
Dosis :
terganggu, sakit
250 mg / 12 di bagian dada
jam

9. Novorapid - Terapi atau - Alergi Hipoglikemia,

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 Gol : insulin pengobatan untuk - Hipoglikemia reaksi
diabetes melitus anafilaksis
analog kerja
cepat
Dosis :
15-15-15

10. Levemir - Pengobatan DM - Hipersensitif Hipoglikemia,

padaorang terhadap zat reaksi pada
Gol : insulin
dewasa, remaja aktif atau tempat injeksi,
analog kerja dan anak usia 2 eksipien dalam reaksi
tahun dan obat anafilaksis
panjang (long-
diatasnya
acting)
Dosis :
0-0-8

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 PENGUMPULAN DATA

1. Klien mengalami penurunan kesadaran

2. Kesadaran : somnolen
3. GCS 11 : E2 V4 M5
4. TTV : TD : 200/120 mmHg
N : 89x/mnt
S : 36,70C
RR : 26x/mnt
5. Terpasang selang NGT
6. Terpasang O2 nasal kanul 3 tpm
7. Mukosa mulut kering
8. Terdapat lendir saat disuction
9. Terdapat edema pada ekstremitas atas
10. Terdapat suara napas tambahan ronchi
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
11. GDS : 330 mg/dl
12. Ureum 25 mg/dl
13. Kreatinin 1.89 mg/dl
14. HGB 13,7 g/dl
15. HCT 40,6 %
16. Terpasang Opa

KLASIFIKASI DATA

Data Objektif

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 1. Klien mengalami penurunan kesadaran
2. Kesadaran : somnolen
3. GCS 7 : E2 V4 M5
4. TTV : TD : 200/150 mmHg
N : 89x/mnt
S : 36,70C
RR : 26x/mnt
5. Terpasang selang NGT
6. Terpasang O2 nasal kanul 3 tpm
7. Mukosa mulut kering
8. Terdapat lendir saat disuction
9. Terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah
10. Terdapat suara napas tambahan ronchi
11. GDS : 330 mg/dl
12. Ureum 26 mg/dl
13. Kreatinin 1.45 mg/dl
14. HGB 13,7 g/dl
15. HCT 40,6 %

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS