FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN UMUM
1. IDENTITAS KLIEN :

Ny : NY. T
Jenis kel. :P
Umu : 60Thn
Suku : Kaili
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status Perkawinan :Sudah kawin
Tgl pengkajian : 25/01/2020
Alamat : Dusun 1
Status kesehatan saat ini : Nyeri pada bagian panggul sampai kaki
Keluhan utama sekarang PQRST(Provocative Quality Region Scale Timmin)
Riwayat Kesehatan dahulu : Klien memiliki riwayat penyakit rheumatic atritis
Riwayat kesehatan keluarga : -
2. Pengkajian Dasar :
a. Kesadaran : composmentis
b. Pulse : 87X/menit
c. Respirasi : 20X/menit
d. Tempratur : 36,7
e. Tekanan darah : 150/90 mmHg
f. BB & Tinggi Badan : 45 Kg
g. Pola Istirahat : Baik
3. Sistem Persarafan : Baik
a. Kesimetrisan Raut Wajah : Baik
b. Kesadaran : Baik
 c. Mata : simetris, sclera berwarna purih, kongjungtiva tidak
anemis
- Pergerakan : Baik
- kejelasan melihat : Baik
- Katarak : Tidak Ada
- Pupil : Baik
d. Sensori (lihat, dengar, bau, rasa, sentuh): Baik
e. Ketajaman pendengaran : baik
f. Adanya rasa sakit atau nyeri yang dirasakan : Ya
4. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer, warna dan kehangatan : Baik
b. Auskultasi denyut nadi : Baik
c. Periksa adanya pembengkakan vena yugolaris :
d. Pusing (Dizzines) : ya
e. Sakit : tidak sakit
f. Edema ; Tidak ada
5. Sistem Gastrointestinal
a. Status Gizi : Baik
b. Pemasukan diet :
c. Anoreksia, mual, muntah :
d. Mengunyah, menelan : Baik
e. Keadaan gigi, rahang rongga mulut : Kurang Baik
f. Auskultasi bising usus : Baik
g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon : Tidak Ada
h. Apakah ada konstipasi(sembeli), diare : Tidak Ada
6. Sisten Genitouronaria
a. Urin : warna, bau : kuning
b. Distensi kandung kemi, inkontinensia(tidak dapat menahan untuk buang
air kecil .......................................................................................
c. Frekuensi, tekanan atau desakan: tidak ada
d. Pemasukan dan pengeluaran cairan .....................................................
 e. Disuria : tidak ada
f. Seksualitas :
7. Sistem Kulit :
a. Kulit
- Tempratur, tingkat kelembaban : Baik
- Turgor(kekenyalan kuli) : Tidak Ada
- Perubahan pigmen : Tidak Ada
b. Adanya jaringan parut tidak ada
c. Keadaan kuku kotor
d. Keadaan rambut kotor
e. Adanya gangguan-gangguan umum :
8. Sistem Muskuloskeletal :
a. Kontraktur
- Atrofi otot :
- Mengecilnya tendon :
- Ketidak edekuatnya gerakan sendi :
b. Tingkat mobilitas ...................................................................................
- Ambulasi dengan alat atau tanpa bantuaan :
- Keterbatasan gerak : kurang baik
- Kekuatan otot :kurang Baik
- Kemampuan melangkah atau berjalan :kurang baik
c. Gerakan sendi : kurang Baik
d. Paralisis (Kelumpuhan) : tidak ada
e. Kifosis :

B. PENGKAJIAN KHUSUS LANSIA :

1. Pengkajian fungsional Klien
Katz Indeks /Modifikasi dari Barthel Indeks( Teks Kemandirian
Klien). Termasuk yang manakah Klien ?
Petunjuk Pengisisan :
 1.)Jika dilakukan dengan bantuan beri nilai 5 dan
2.Jika dilakukan dengan mandiri beri nilai 10
NO DENGAN MANDIRI KETERANGA
KRITERIA BANTUAN N
1 Makan Frekuensi :
 Jumlah :
Jenis :
2 Minum  Frekuensi:
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ketempat tidur Frekuensi
atau sebaliknya 
4 Personal Toilet (cuci muka, menyisir Frekuensi
lambut, gosok gigi) 
5 Keluar masuk toilet (mencuci  Frekuensi
pakaian,menyeka tubuh,menyiram
6 Mandi  Frekuensi
7 Jalan dipermukaan rata  Frekuensi
8 Mengenakan pakaian  Frekuensi
9 Kontrol Bowel (BAB )  Frekuensi
10 Kontrol bladder (BAK)  Frekuensi
Jenis
11 Naik Turun tangg  Frekuensi
12 Olahraga / latihan  Frekuensi
Jenis
13 Rekreasi / pemamfaatan waktu luang  Frekuensi
Jenis
Keterangan : 130 Mandiri
a. 130 : MANDIRI
b. 65 – 125 : KETERGANTUNGAN
c. 60 : KETERGANTUNGAN TOTAL

2. Pengkajian Status mental : Untuk penilaian defisit otak pada pasien

usila.
 1) Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner(SPMSQ).
Petunjuk/Instruksi :
- Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
- Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan.
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa se karang ? 
2 Hari apa sekarang ? 
3 Apa nama tempat ini ? 
4 Dimana alamat anda ? 
5 Berapa umur anda ? 
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) 
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? 
8 Siapa presiden Indonesia Sebelumnya ? 
9 Siapa nama ibu anda ? 
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap 
angka baru, semua secara menurun

Score Total = Salah 4 Kerusakan Intelektual ringan

Intrepretasi hasil :
a. Salah 0 - 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 - 5 : Kerusakan Intelektual ringan
c. Salah 6 - 8 : Kerusakan Intelektual sedang
d. Salah 9 - 10 : Kerusakan Intelektual berat

3. Pengkajian aspek kognitif(pengetahuan) Pemeriksaan yg dilakukan utk

menilai status mental pasien dengan tujuan utuk mengetahui bagaimana
orientasi waktu dan tempat,Pengujian memori jangka pendek dan jangka
panjang, berhitung, kemampuan bahasa, dan kemampuan konstruksional
dengan menggunakan Mini Mental Status Exsam ( MMSE ) yang meliputi
Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, Bahasa
No Aspek Kognetif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 10 8 Menyebutkan dgn benar :
 a.Tahun
b.Musim
c.Tanggal
d.Hari
e.Bulan
Dimana kita sekarang ?
f.Negara ......................
g.Propinsi ......................
h.Kab.Paten/Kota..........
i.Kecamatan .................
j.Desa ...........................
2 Registrasi 3 1 Sebutkan nama 3 objek(oleh pemeriksa) 1
detik utk mengatakan masing-masing
obyek(benda).Kemudian tanyakan kepada
klien ke-3 obyek tadi untuk disebutkan :
a.Objek : papan
b.Objek : sendal
c.Objek : baju
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi 4 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat :
a.93
b.86
c.79
d.72
e.65
4 Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada no.2(Registrasi) tadi.Bila benar, 1 poin
untuk masing-masing objek
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
a.Misalnya : Jam tangan
Minta klien untuk mengulangi kata berikut :tak
 ada, Jika, dan, atau, tetapi
b.Bila benar, nilai 1 poin
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 4 langkah :
c.Ambil selembar kertas
d.Letakkan kertas di tangan anda
e.Lipat dua
f.Taruh di lantai
Perintahkan pada klien utk hal berikut(bila
aktifitas sesuai perintah nilai 1 poin :
g.Tutup mata Anda
Perintahkan kepada klien utk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
h.Tulis satu kalimat
i.Menyalin gambar
Mis :

Total Nilai

Interpretasi Nilai : 19 Gangguan Kognitif ringan

24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif ringan
0 - 17 : Gangguan kognitif berat

4. PENILAIAN SKALA DEPRESI (GERIATRIC DEPRESSION SCALE)

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? 
2 Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan Anda 
?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 
4 Apakah anda sering merasa bosan ? 

5 Apakah anda mempunyai semangat yg baik setiap saat ? 

6 Apakah anda merasa takut sesuatu yg buruk akan terjadi pada anda ? 
7 Apakah anda merasa bahagia utk sebagian besar hidup anda ? 

8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya ? 

9 A pakah anda lebih sering di Rumah dari pada pergi keluar dan mengerjakan 
sesuatu hal yg baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda 
dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang menyenang 
kan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga sepertii perasaan anda saat 
ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? 

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya dari pada anda ? 

Catatan : Bahwa setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor nlai 1(satu)
 Skor 5 – 9 : Kemungkinan Depresi
 Skor 10 atau lebih : Depresi

6. APGAR KELUARGA (UNTUK MENGETAHUI SEBERAPA BESAR

TINGKAT HUBUNGAN KLIEN DENGAN KELUARGA ATAU TEMAN-
TEMANNYA )
No ITEM PENILAIN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
1 A : Adaptasi 
Saya puas bahwa saya dapat
Kembali pda keluarga (teman-
Teman) saya untuk membantu
Saya pada waktu mendapat
Kesusahan

2 P : Parnership 
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya utk
membicarakan sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan masalah dengan
Saya

3 G : Growth 
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya utk
melakukan aktifitas

4 A : Afek 
Saya puas dengan cara
keluarga(teman-teman) saya
mengekpresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih atau mencintai

5 R : Resolve 
 Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama mengespresikan afek
dan berespon
6 Jumlah
Interprestasi nilai : 7 Disfungsi keluarga ringan
Penilaian :
Nilai :0–3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai :4–6 : Disfungsi keluarga sedang
Nilai :7–8 : Disfungsi keluarga ringan
Nilai : 9 – 10 : utuh

PENGUMPULAN DATA

-
Klien mengatakan nyeri pada bagian panggul sampe kaki.
-
Klien mengatakan nyeri nyadalam skala 7
-
Klien mengatakan tidak bisa tidur saat malam hari akibat nyeri
-
Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas akibat nyeri yang dirasakan.
-
Nampak bengkak didaerah leher
-
Nampak bengkak daerah kaki
-
Klien nampak kesulitan berjalan.
-
TD : 150/90 mmhg
-
Nadi : 80 X/ menit
-
Respirasi : 20x/menit
 -
Suhu : 36,5 Co
-
Asam urat 8.6 mg/dl
-
Keluarga mengatakan tidak mengetahui masalah kesehatan yang di alami
oleh anggota keluarga nya.
-
Keluaga mengatakan tidak mengetahui apa penyebab dari masalah
kesehatan keluarganya.
-
Keluarga mengatakan tidak mengetahui tanda dan gejala dari malasalah
kesehatan yang dialami anggota keluarganya.
-
keluarga mengatakan tidak mengetahi cara pencegahan masalah kesehatan
yang dialami anggota keluarga nya yang sakit
-
keluarga nampak bingung saat di tanya tentang tanda, gejala, penyebab
dan pencegahan penyakit yang di alami oleh keluarga nya.

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif :

-
klien mengatakan nyeri pada bagian panggul sampe kaki.
-
Klien mengatakan nyeri nya dalam skala 7.
-
Klien mengatakan tidak bisa tidur saat malam hari akibat nyeri
-
Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas akibat nyeri yang dirasakan.
-
Keluarga mengatakan tidak mengetahui masalah kesehatan yang di alami
oleh anggota keluarga nya.
-
Keluaga mengatakan tidak mengetahui apa penyebab dari masalah
kesehatan keluarganya.
 -
Keluarga mengatakan tidak mengetahui tanda dan gejala dari malasalah
kesehatan yang dialami anggota keluarganya.
-
keluarga mengatakan tidak mengetahi cara pencegahan masalah kesehatan
yang dialami anggota keluarga nya yang sakit
-
Keluarga mengatakan masih buang sampah sembarangan.

Data Objektif :

-
keluarga nampak bingung saat di tanya tentang tanda, gejala, penyebab
dan pencegahan penyakit yang di alami oleh keluarga nya.
-
Nampak bengkak didaerah leher
-
Nampak bengkak daerah kaki
-
TD : 150/90 mmhg
-
Nadi : 80 X/ menit
-
Respirasi : 20x/menit
-
Suhu : 36,5 Co
-
Asam urat: 8.6 mg/dl

ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Nyeri Agen
pencedera,ditensi
-
klien mengatakan
jaringan oleh
nyeri pada bagian
akumualasi
panggul sampe kaki.
cairan/proses
-
Klien mengatakan
inflamasi
nyeri nyadalam skala
destruksi sendi.
7.
-
Klien mengatakan
 tidak bisa tidur saat
malam hari akibat
nyeri
-
sulit untuk
beraktivitas akibat
nyeri yang dirasakan.
DO :

-
Nampak bengkak
daerah kaki
-
Nampak bengkak
daerah kaki
-
TD : 150/90 mmhg
-
Nadi : 80 X/ menit
-
Respirasi : 20x/menit
-
Suhu : 36,5 Co
-
Asam urat: 8.6 mg/dl
Kurangnya
pengetahuan
Keterbatasan

2. kognitif, dan
pemahaman
terhadap
informasi
kesehatan
DS :

-
Keluarga mengatakan
tidak mengetahui
masalah kesehatan
yang di alami oleh
anggota keluarga nya.
-
Keluaga mengatakan
 tidak mengetahui apa
penyebab dari
masalah kesehatan
keluarganya.
-
Keluarga mengatakan
tidak mengetahui
tanda dan gejala dari
malasalah kesehatan
yang dialami anggota
keluarganya.
DO :

-
keluarga nampak
bingung saat di tanya
tentang tanda, gejala,
penyebab dan
pencegahan penyakit
yang di alami oleh
keluarga nya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Berhubungan dengan Agen pencedera,ditensi jaringan oleh

akumualasi cairan/proses inflamasi destruksi sendi.

2. Gangguan Rasa aman nyaman Berhubungan dengan Keterbatasan kognitif,

dan pemahaman terhadap informasi kesehatan