SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : Muchammad Sholeh
Alamat : Sigug rt 01/04, Kedalon, Kalikajar, Wonosobo,
Jawa Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta

Adalah orang tua/wali dari.

Nama : Alfiyatun Hidayah
Umur : 21 Tahun
NIM : PMM2100182
Program Studi/fakultas/Universitas : PGMI/ Tarbiyah/ Universitas Sains Al-Quran

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan perkuliahan Modul
Nusantara, berupa kunjungan lapangan ke Kab. Kerinci Jambi, pada tanggal 6 s.d 9 Januari
2021. Bilamana terjadi sesuatu di luar kendali ketika mengikuti perkulihaan tersebut, saya
tidak akan menyalahkan dan menuntut pihak manapun, termasuk Universitas Jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Senin, 3 Januari 2022

Hormat saya,

Muchammad Sholeh
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : Muhammad Neng Toworru
Alamat : Jalan Tomaggellang, Kec. Lasusua, Kab.
Kolaka Utara, Prov. Sulawesi Tenggara
Pekerjaan : Pensiunan

Adalah orang tua/wali dari.

Nama : Anugerah Sam
Umur : 18 Tahun
NIM : PMM2100218
Program Studi/fakultas/Universitas : Pendidikan Bahasa Inggris

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan perkuliahan Modul
Nusantara, berupa kunjungan lapangan ke Kab. Kerinci Jambi, pada tanggal 6 s.d 9 Januari
2021. Bilamana terjadi sesuatu di luar kendali ketika mengikuti perkulihaan tersebut, saya
tidak akan menyalahkan dan menuntut pihak manapun, termasuk Universitas Jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Senin, 3 Januari 2022

Hormat saya,

Muhammad Neng Toworru

 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : Bambang Chalianto
Alamat : Perum. Keboncandi Permai Blok O/34, Kec.
Gondangwetan, Kel. Karangsentul, Kabupaten Pasuruan, Jawatimur
Pekerjaan : Pensiunan PNS

Adalah orang tua/wali dari.

Nama : Desi Wahyuningsari
Umur : 21 Tahun
NIM : PMM2100142
Program Studi/fakultas/Universitas : Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan perkuliahan Modul
Nusantara, berupa kunjungan lapangan ke Kab. Kerinci Jambi, pada tanggal 6 s.d 9 Januari
2021. Bilamana terjadi sesuatu di luar kendali ketika mengikuti perkulihaan tersebut, saya
tidak akan menyalahkan dan menuntut pihak manapun, termasuk Universitas Jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Senin, 3 Januari 2022

Hormat saya,

Bambang Chalianto
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : Sumardilah
Alamat : Candi, RT 07, Srihardono, Pundong, Bantul,
Yogyakarta
Pekerjaan : Buruh

Adalah orang tua/wali dari.

Nama : Kholifah Dinnisa
Umur : 20 Tahun
NIM : PMM2100250
Program Studi/fakultas/Universitas : Pendidikan Matematika

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan perkuliahan Modul
Nusantara, berupa kunjungan lapangan ke Kab. Kerinci Jambi, pada tanggal 6 s.d 9 Januari
2021. Bilamana terjadi sesuatu di luar kendali ketika mengikuti perkulihaan tersebut, saya
tidak akan menyalahkan dan menuntut pihak manapun, termasuk Universitas Jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Senin, 3 Januari 2022

Hormat saya,

Sumardilah
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : Hendry Musviadi
Alamat : JL. Yakub Mukti, Kec, Pasar Muara Bungo,
Bungo, Jambi
Pekerjaan : PNS

Adalah orang tua/wali dari.

Nama : Nabila Humairak. HZ
Umur : 19 Tahun
NIM : PMM2100258
Program Studi/fakultas/Universitas : Psikologi

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan perkuliahan Modul
Nusantara, berupa kunjungan lapangan ke Kab. Kerinci Jambi, pada tanggal 6 s.d 9 Januari
2021. Bilamana terjadi sesuatu di luar kendali ketika mengikuti perkulihaan tersebut, saya
tidak akan menyalahkan dan menuntut pihak manapun, termasuk Universitas Jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Senin, 3 Januari 2022

Hormat saya,

Hendry Musviadi
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : Ermiati
Alamat : Desa sidaresmi, kecamatan pabedilan,
kabupaten cirebon
Pekerjaan : PNS

Adalah orang tua/wali dari.

Nama : Rizki Oktavian
Umur : 20 Tahun
NIM : PMM2100264
Program Studi/fakultas/Universitas : Psikologi

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan perkuliahan Modul
Nusantara, berupa kunjungan lapangan ke Kab. Kerinci Jambi, pada tanggal 6 s.d 9 Januari
2021. Bilamana terjadi sesuatu di luar kendali ketika mengikuti perkulihaan tersebut, saya
tidak akan menyalahkan dan menuntut pihak manapun, termasuk Universitas Jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Senin, 3 Januari 2022

Hormat saya,

Ermiati
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : Ma’mul
Alamat : Sanja,Citeureup,Bogor rt01rw04no.55
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Adalah orang tua/wali dari.

Nama : Sarah Nuraffianti
Umur : 20 Tahun
NIM : PMM2100010
Program Studi/fakultas/Universitas : Pendidikan Bahasa Inggris

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan perkuliahan Modul
Nusantara, berupa kunjungan lapangan ke Kab. Kerinci Jambi, pada tanggal 6 s.d 9 Januari
2021. Bilamana terjadi sesuatu di luar kendali ketika mengikuti perkulihaan tersebut, saya
tidak akan menyalahkan dan menuntut pihak manapun, termasuk Universitas Jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Senin, 3 Januari 2022

Hormat saya,

Ma’mul
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : Al fiyah
Alamat : Karanglo Krajan Grati Pasuruan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Adalah orang tua/wali dari.

Nama : Sofiyatul Widat
Umur : 21 Tahun
NIM : PMM2100145
Program Studi/fakultas/Universitas : Pendidikan.pancasila dan kewarganegaraan

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan perkuliahan Modul
Nusantara, berupa kunjungan lapangan ke Kab. Kerinci Jambi, pada tanggal 6 s.d 9 Januari
2021. Bilamana terjadi sesuatu di luar kendali ketika mengikuti perkulihaan tersebut, saya
tidak akan menyalahkan dan menuntut pihak manapun, termasuk Universitas Jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Senin, 3 Januari 2022

Hormat saya,

Al fiyah