Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Jiwa Madani

Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

ANNISA PRISCASARI DWIYANTI BAHRUDIN

N 111 17 068

PEMBIMBING:
dr. Patmawati, M.Kes, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 27 tahun

Alamat : Ds. Monosati, Kec.Bukal, Kab Buol

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Status : Belum Kawin

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 18 Desember 2017

Tempat Pemeriksaan : Ruang Anggur RSD Madani Palu

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. Riwayat Psikiatri
1. Keluhan Utama
Mengamuk

2. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang pasien Tn. R berumur 27 tahun datang ke IGD RSD

Madani diantar oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk,
memukul ibunya, gelisah, merusak barang dalam rumah, berbicara
sendiri dan tidak nyambung, sering menyendiri, sulit tidur ± 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan sering
mendengar bisikan-bisikan dan melihat tuan gurunya. Pasien riwayat
mengkonsumsi rokok, alkohol (-) dan zat psikoaktif negatif.
 Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, pasien
tinggal bersama kedua orang tuanya. Ayahnya mengatakan apabila
keinginan anaknya tidak dituruti pasien langsung marah-marah dan
mengamuk. Pasien juga mengatakan bahwa ia pernah mempelajari
kitab untuk menghidupkan ilmu agama setelah itu pasien sering
mendengar bisikan-bisikan dan melihat gurunya. Pasien putus obat
kurang lebih 1 tahun. Pasien pernah dirawat sebelumnya pada tahun
2007 dengan keluhan yang sama.

3. Hendaya / Disfungsi
Hendaya Sosial : (+)
Hendaya Pekerjaan : (+)
Hendaya Waktu Senggang : (+)

4. Faktor Stresor Psikososial

Primary support group group (keluarga).

5. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien pernah dirawat sebelumnya di RSD Madani dengan
keluhan yang sama pada tahun 2007.

2. Riwayat gangguan medis

 Infeksi : (-)
 Trauma atau Cedera kepala : (-)
 Kejang atau Tumor : (-)

3. Riwayat Penggunaan Zat

 Pasien merokok sudah sejak SMA sehari biasanya 1 bungkus,
tetapi pernah sampai 4 bungkus. Pasien terakhir merokok kemarin
pagi.
6. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)
 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pada saat ibu pasien mengandung, ibu pasien tidak memiliki
penyakit atau infeksi. Pasien dilahirkan dengan usia normal dengan
persalinan normal.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur. Tidak ada riwayat kejang, trauma
atau infeksi pada masa ini.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien sering bermain bersama teman-temannya.
Hubungan pasien dengan keluarga, saudara, kerabat, dan teman
pasien baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (11-18
Tahun)
Pada masa ini ketika pasien menginginkan ataupun ingin
membeli sesuatu, orang tua tidak bisa memenuhi keiinginannya
karena terkadang tidak punya uang
 Riwayat Masa Dewasa (>18 Tahun)
Hubungan pasien dengan keluarga dan teman baik. Hanya saja
apabila keinginannya tidak dipenuhi pasien mengamuk dan
memukul orang sekitarnya.

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

 Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Orang tua
pasien masih hidup. Pasien tinggal bersama kedua orang tua.

8. Situasi Sekarang
Saat diwawancara, pasien kooperatif dan tertarik pada saat di
wawancara namun masih kurang relevan. Pasien terlihat gelisah
karena merasa sulit tidur. Saat wawancara, pasien mengatakan bahwa
dirinya merindukan rumahnya, karena merindukan ibunya.

9. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

Pasien mengatakan apabila keluar rumah sakit ingin
membahagiakan kedua orang tuanya dan mau bekerja, mau minum
obat, dan tidak ingin masuk lagi.

II. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

1. Status Internus
Keadaan umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg
N = 84 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,5°C

Kepala : Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterus (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada : Jantung : Bunyi jantung reguler
Paru : Rhonki (-/-) , Wheezing (-/-)
Perut : Datar, pembesaran hepar/limpa (-),
Anggota gerak : Akral hangat
 2. Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan Motorik dan Sensorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reflex cahaya : (+/+)
Pemeriksaan kaku kuduk &meningeal’s sign : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Refleks fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reflex patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan N. Cranialis & Perifer : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Tekanan Intrakranial : Tidak dilakukan pemeriksaan

III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang laki-laki
memakai sarung berwarna orange dan kemeja hitam, penampilan
tampak sesuai umur, dan perawatan diri baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat dilakukan
pemeriksaan
d. Pembicaraan : intonasi suara normal, lancar
e. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
2. Keadaan Afektif
a. Mood : Eutemia
b. Afek : Inappropriate
c. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
3. Fungsi Intelektual (Kognitif)
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai dengan
taraf pendidikannya
b. Daya konsentrasi : Baik
 c. Orientasi
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Orang : Baik
d. Daya ingat : Baik

e. Pikiran abstrak : Baik

f. Bakat Kreatif : Bisa berolahraga (bola
takraw) dan membaca Al-Qur’an
g. Kemampuan menolong diri sendri : Baik
4. Gangguan Persepsi
 Halusinasi :
- Auditorik berupa mendengar bisikan-bisikan yang mengganggu
pasien
- Visual berupa melihat tuan gurunya
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
5. Proses Berpikir
a. Arus Pikiran
- Produktivitas : Baik
- Kontinuitas : irrelevan
- Hendaya Berbahasa : Tidak Ada
b. Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan Isi Pikir : Tidak ada
6. Pengendalian impuls : Baik, pasien tampak tenang ketika
diwawancara
7. Daya Nilai
 a. Normo sosial : Baik
b. Uji daya Nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Baik
8. Tilikan
Derajat 2 yang dimana pasien mengetahui dirinya sakit dan butuh
pengobatan dari dokter tetapi menyangkalnya secara bersamaan.
9. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien Tn. R berumur 27 tahun datang ke IGD RSD Madani
diantar oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk, memukul ibunya,
gelisah, merusak barang dalam rumah, berbicara sendiri dan tidak nyambung,
sering menyendiri, sulit tidur ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien
juga mengeluhkan sering mendengar bisikan-bisikan dan melihat tuan
gurunya. Pasien riwayat mengkonsumsi rokok (+), alkohol (-) dan zat
psikoaktif (-).
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, pasien tinggal
bersama kedua orang tuanya. Ayahnya mengatakan apabila keinginan
anaknya tidak dituruti pasien langsung marah-marah dan mengamuk. Pasien
juga mengatakan bahwa ia pernah mempelajari kitab untuk menghidupkan
ilmu agama setelah itu pasien sering mendengar bisikan-bisikan dan melihat
gurunya. Pasien putus obat kurang lebih 1 tahun. Pasien pernah dirawat
sebelumnya pada tahun 2007 dengan keluhan yang sama.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. AXIS I
 Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa
pendiam, sering menyendiri, gelisah, sulit tidur, bicara sendiri
dan tidak nyambung, merusak barang. Dan menimbulkan
disabilitas berupa terganggunya melakukan pekerjaan harian
dan perawatan diri untuk kelangsungan hidup pasien (seperti makan,
kebersihan diri) sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
 Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu
terdapat halusinasi auditorik, dan halusinasi visual sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis
umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan psikotik. Pasien pada kasus ini mengalami
gejala tersebut sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki
halusinasi visual dan auditorik, pembicaran pasien tidak relevan dan
flight og idea. Berdasarkan PPDGJ III memenuhi 2 kategori dari
skizofrenia, sehingga diagnosis pasien yaitu Skizofrenia
 Berdasarkan kriteria PPGDJ III, terdapat diagnosis skizofrenia.
Kriteria diagnostic skizofrenia tak terinci yaitu memenuhi kriteria
umum untuk diagnosis skizofrenia, dan memenuhi dua atau lebih
kriteria diagnostic skifofrenia tipe paranoid, hebefrenik, dan
katatonik, tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia untuk
skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia (F20.3).
 B. AXIS II
Tidak Khas
C. AXIS III
Ptiriasis vesikolor
D. AXIS IV
Masalah “primary support group” (ekonomi keluarga)
E. AXIS V
GAF scale 70-61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VI. RENCANA TERAPI

A. Farmakologi
 Haloperidol tablet 5mg diberikan (1/5 – 0– 1/5)
 Chlorpromazine tablet 100mg diberikan (1-0-1)
B. Psikoterapi suportif
 Terapi keluarga
 Terapi perilaku

VII. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah malam. Namun prognosis
tersebut dipengaruhi oleh faktor :
1. Faktor pendukung
a) Adanya dukungan keluarga
b) Adanya keinginan untuk sembuh
2. Faktor penghambat
a. Onset kronis
b. Ketidakpatuhan dalam minum obat
VIII. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

IX. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi
Menurut PPDGJ-III, Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom
dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan
penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta
sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetic,
fisik, dan social budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan
yang fundamental dan karakteristik dari pikiran da persepsi, serta oleh
afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul.Kesadaran yang
jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap
terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat
berkembang.1
b. Diagnosis
Pedoman Diagnosis menurut PPDGJ III untuk Skizofrenia Tak
Terinci:2
 Memenuhi kriterai umum untuk diagnosis skizofrenia
 Halusinasi dan/waham harus menonjol.
- suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik. tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi
tawa (laughing).
 - halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol.
- waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau "passivity (delusion of passivity), dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas.
 gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicara an, serta
gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sadock, BJ., dan Sadock VA., Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis,
Ed.2, EGC : Jakarta ;2015.
2. Maslim, R., Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, FK Unika Atma Jaya :
Jakarta ;2013.