Bentuk ASABRI:

Surat Keterangan Tidak/Belum

Menikah lagi dari Lurah/ Kepala Desa

SURAT-KETERANGAN
Nomor: ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .....................................................................................................
2. Jabatan : .....................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
adalah janda / duda dari almarhum / almarhumah yang semasa hidupnya:
1. Nama : .....................................................................................................
2. Pangkat/ Golongan : .....................................................................................................
3. NRP/NIP/NPP : .....................................................................................................
4. Nomor Pensiun : .....................................................................................................
5. Instansi : .....................................................................................................
6. Meninggal dunia/tewas
pada tanggal : .....................................................................................................

Berdasar data yang ada pada kami yang bersangkutan tidak/ belum menikah lagi.

Demikian pernyataan saya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
keterangan tersebut.

...........................................20.........
Lurah / Kepala Desa ..........................

PT ASABRI (Persero), P: 021 8 094 140 asabri@asabri.co.id

Jl. Mayjen Sutoyo, No. 11, Jakarta 13630 F: 021 8 012 313 www.asabri.co.id