Hasil Bimbingan 2

drg.Naydial Roesdal, MSc.
PH,FICD - RS Umum Daerah H Damanhuri Barabai
Standar No urut Elemen Penilaian
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
PMKP 1 1 lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan i)
yg ada di maksud dan tujuan.(R)
2 Direktur RS menetapkan penanggung jawab

data di masing-masing unit kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

3 organisasi lainnya dan penanggung jawab data
telah dilatih dan kompeten. (D)
4 Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

melaksanakan kegiatannya. (D,W)
PMKP 2 1 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

2 untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit
non pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan

3 mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
klinis terkini. (D,W)
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

PMKP 2.1 1 program PMKP yang terintegrasi meliputi data
a) sampai dengan g) dimaksud dan tujuan. (R)
(Lihat juga MIRM 1.1 EP 1, PPI 10, PMKP 7 dan
PMKP 8)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

2 dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
daya yang ada di rumah sakit (lihat TKRS 4 EP 4).
(D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
3 meliputi data a) sampai dengan g) dimaksud dan
tujuan, dengan sistem manajemen data
elektronik (D,O) (lihat juga MIRM 1.1 EP 2,
MIRM 4 EP 1 dan 2)
PMKP 3 1 RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)1.
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite

2 medis dan komite keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP (D,W)
3 Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisis dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

4 dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

PMKP 4 1 pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi
(lihat TKRS 4 EP 3). (D,W)

2 pasien atau bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (lihat juga TKRS 11). (D,W)

3 pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
(D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

PMKP 5 1 kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (Lihat juga
TKRS 5 EP 1). (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
2 pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator area klinis. (D,W)

3 pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator area manajemen. (D,W)

4 pengukuran mutu dng menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien (Lihat juga TKRS 5
EP 4). (D,W)
5 Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
s) yang ada di maksud dan tujuan PMKP 4 (lihat
juga TKRS 5 dan TKRS 4). (D)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

6 melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data (lihat juga TKRS 4 EP 2).
(D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi prioritas

PMKP 5.1 1 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
(R)
2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

3 atau audit medis pada penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
(D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
PMKP 6 1 mutu di unit kerja dan unit pelayanan yang
antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat juga TKRS 11 EP
1). (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

2 memilih dan menetapkan indikator mutu unit
(lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)
Setiap indikator mutu unit kerja dan unit

3 pelayanan telah dilengkapi profil indikator
meliputi a) sampai dengan s) yang ada di
maksud dan tujuan di PMKP 4. (D,W)
Setiap unit kerja dan unit pelayanan
4 melaksanakan proses pengumpulan data dan
pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja dan unit pelayanan

5 melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil
capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen

PMKP 7 1 data yang meliputi a) sampai dengan c) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP 2.1).
(R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

2 lainnya melakukan koordinasi dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
3 RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan

4 kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database

5 ekternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data

PMKP 7.1 1 yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
maksud dan tujuan (R) (Lihat juga PMKP 2.1,
PMKP 7 EP 1 dan MIRM 1.1)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

2 dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
(D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

3 metode dan teknik-teknik statistik, sesuai
kebutuhan (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng melakukan

4 perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim
5 PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam
proses tersebut dengan baik. (D,W)
6 Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

PMKP 7.2 1 lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat PMKP 5, PMKP 7 dan
TKRS 5 EP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah

2 menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
(D,W)
3 Ada bukti pengukuran mutu pelayanan klinis

prioritas telah menghasilkan perbaikan di
rumah sakit secara keseluruhan (D,W)
Ada bukti pengukuran mutu pelayanan klinis

4 prioritas telah menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya (Lihat TKRS 5 EP 5 dan
PMKP 7.1). (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

PMKP 8 1 sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
dan tujuan (R)
2 Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan

berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem
PMKP 9 1 pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi
a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

keselamatan pasien. (D,W)
3 Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden

4 keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian
(Lihat juga TKRS 4.1). (D,W)
5 Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP

kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
sesuai peraturan perundang-undangan dan
KARS melalui SISMADAK. (D, W)
PMKP 9.1 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
sejak diberi tahu ttg adanya kejadian. (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut dan

3 pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil
AAM/RCA. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

PMKP 9.2 1 diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

2 jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisis (lihat juga PAP 3.3 dan AP 5.11
EP 2). (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat
3 jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(D,W)
4 Semua kesalahan pengobatan (medication

error) yang signifikan jika sesuai dan sebagai
mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
(Lihat juga PKPO 7.1) (D,W)
5 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

6 sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
dan PAB 5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh

7 rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di
maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
PMKP 9.3 1 Rumah sakit menetapkan definisi, jenis KNC dan

KTC yang dilaporkan dan sistem pelaporan dari
KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
Ada regulasi tentang pengukuran budaya

PMKP 10 1 keselamatan dan evaluasi kepuasan pasien dan
keluarga (lihat juga TKRS 13.1 EP 1) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan

2 pengukuran budaya keselamatan dan evaluasi
kepuasan pasien dan masyarakat (lihat TKRS
13.1 EP 5). (D,W
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan

PMKP 11 1 terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan
hasil capaian mutu (D,W)
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana

2 perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien (D,W)
3 Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan

rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
4 perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
(D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang

5 diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
(D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
6 didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
(D,W)
RS mempunyai regulasi dan program

PMKP 12 1 manajemen risiko rumah sakit yang meliputi a)
sampai dengan f) yang ada di Maksud dan
Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

2 sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
(D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk

3 mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
f). (D,W)
4 Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan/FMEA/AEMK) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang di prioritaskan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

5 hasil analisis modus dampak kegagalan (FMEA).
(D,W)
Rekomendasi
Sudah ada TIM yang dibentuk tetapi agar disempurnakan keanggotaannya seperti PIC.
Sudah ada TIM yang dibentuk tetapi agar disempurnakan keanggotaannya seperti PIC.
Sudah dilakukan dan agar lebih dimantapkan
Sudah mulai melakukan sebagian kegiatannya agar dilanjutkan
Referensi yang ada agar dipergunakan.
Regulasi manajemen data yang sudah ada agar disempurnakan sesuai pedoman
SIMRS/SISMADAK agar dimanfaatkan.

Dokumen implementai agar dilengkapi sesuai pedoman.
Sudah dilakukan dan agar lebih dimantapkan
Agar data data hasil pelatihan agar dilengkapi dan didokumentasikan.
Agar semua staf dilatih sesuai tugas sehari2nya
Agar proses pemilihan prioritas/Bukti rapat dilengkapi.( UMAN)
Agar proses pemilihan prioritas/Bukti rapat dilengkapi.( UMAN)
Agar dibuat form supervisi/ceklis dan didokumentasikan bukti pelaksanaan tentang

supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh
Komite/tim PMKP.
Agar disempurnakan SK Direktur/Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas

pengukuran mutu pelayanan
Agar bukti daftar IAK disesuaikan dengan SK Direktur.
Agar bukti daftar IAM disesuaikan dengan SK Direktur.
Agar bukti daftar SKP disesuaikan dengan SK Direktur.
Agar dilengkapi sesuai dengan pedoman
Agar dibuat form supervisi/ceklis dan didokumentasikan implementasi supervisi tsb dalam
bentuk bukti pelaksanaan tentang supervisi tsb ( celkis ) dan hasil
terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP serta bukti rapat tentang hasil
supervisi tsb.
Agar dibuat SK Direktur/Regulasi tentang evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran di

rumah sakit
Agar didokumentasikan bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan variasi dalam penerapan prioritas standar pelay
Agar didokumentasika bukti hasil audit klinis/audit medis sesuai pedoman.
Agar dibuat Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit
pelayanan
Agar dibuat dan didokumentasikan bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan
Agar dilengkapi bukti tentang profil setiap indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan dan didokumentasikan.
Agar didokumentasikan bukti form pengumpulan data dan
pelaporan data.
Agar dibuat form ceklis supervisi dan diimplementasikan sebagai bukti pelaksanaan
supervisi dan
hasil terhadap progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya
Agar disempurnakan SK Direktur/Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan ekste
Agar didokumentasikan bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di
Agar didokumentasikan bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator
area klinis,manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
Agar ada dan didokumentasikan bukti penyampaian data ke luar RS, contoh data 12
indikator mutu nasional
Agar didokumentasikan buktinya.
Agar didokumentasikan bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya
Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik Run
chart/control chart/ pareto/Bar sudah ada dan agar disempurnakan.
Agar disempurnakan bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 1) Trend analysis ; 2)
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain ; 3) Perbandingan dengan standar dan 4)
Perbandingan dengan praktik terbaik
Agar dilengkapi bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan penanggung jawab data unit dan
pengalaman kerja
Agar didokumentasikan bukti laporan hasil analisis data dan bukti laporan hasil analisis data
disampaikan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit serta bukti tindak
lanjut/rencana perbaikan.
Agar dilakukan analisis data dan didokumentasikan bukti tentang analisis data pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas
Agar dilakukan tindaklanjutnya serta didokumentasikan bukti tindaklanjut

perbaikan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
Agar dilakukan pernaikan dan didokumentasikan bukti tentang hasil perbaikan pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas tsb.
Agar didokumentasikan bukti tentang hasil efisiensi sumber daya pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
Agar disempurnakan SK Direktur/Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data
Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan validasi data IAK
agar didokumentasikan bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan
Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil validasi data
Agar regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
disempurnakan sesuai pedoman.
Agar mendokumentasikan bukti tentang laporan insiden

keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam kepada Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
Bila adakejadian agar bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisis data laporan
insiden dengan PMKP dan perbaikannya
Agar mendokumentasikan bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada pemilik/representasi
pemilik serta bukti laporan kejadian sentinel kepada pemilik/representasi paling lambar
2x24 jam dengan disertai RCA. ( bila ada Sentinel )
Agar didokumentasikan bukti laporan insiden keselamatan

pasien secara online atau tertulis kepada: 1) Komite Nasional Keselamatan
Pasien yang dilengkapi dengan analisa, rekomendasi dan solusi dari Tim Keselamatan pasien
RS dan 2) KARS paling lambat 2x24 jam dengan hasil RCA paling lambat 45 hari setelah
tanggal kejadian
Agar SK Direktur/Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien
internal dan eksternal disempurnakan sesuai Pedoman.
Agar bila ada kejadian Sentinel didokumentasikan bukti pelaksanaan

RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian.
Agar bila ada kejadian sentinel didokumentasikan bukti rencana tindaklanjut

AAM/RCA yang telah dilaksanakan
Agar SK Direktur /Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal disempurnakan.
Agar dibuat dan didokumentasikan bukti tentang laporan dan analisis insiden
Agar dibuat dan didokumentasikan bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya.
Agar disempurnakan SK Direktur/ SPO/Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC
dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
Agar dibuat dan didokumentasikan bukti tentang analisis data KNC dan KTC
Agar dibuat SK Direktur/regulasi tentang budaya keselamatan RS dan cara

pengukurannya
Agar diimpolementasikan regulasi tersebut dan diimplementasikan serta didokumentasikan

bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS yang dapat berbentuk survei dan atau
indikator mutu
Agar didokumentasikan bila sudah ada bukti tentang rencana perbaikan

mutu dari hasil capaian mutu
Agar didokumentasikan bila sudah ada bukti tentang uji coba rencana perbaikan
Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan hasil uji coba

Agar didokumentasikan bukti tentang perbaikan telah tercapai
Agar didokumentasikan bila sudah ada bukti tentang perubahan regulasi
Agar didokumentasikan bila sudah ada bukti tentang laporan perbaikan mutu.
Agar disempurnakan SK Direktur/Regulasi dan Program tentang manajemen risiko RS
Agar dibuat daftar risiko di tingkat RS dan di dokumentasikan.
agar dibuat dan didokumentasikan bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat
rumah sakit
Agar dilakukan dandi lamp[irkan bukti tentang hasil FMEA/AEMK rumah sakit
Belum ada dan agar dibuat dan didokumentasikan bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA
/AEMK rumah sakit, penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya
enerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
didokumentasikan.
ahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data
nan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan pelaporannya ( UMAN )
ahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data

drg.Naydial Roesdal, MSc.PH,FICD - RS Umum Daerah H Damanhuri Barabai
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
PPI 1 1 tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi

ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai
2
dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan
rumah sakit. (D,W)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

3 oleh ketua Komite/ Tim PPI kepada pimpinan
rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Ada bukti penetapan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse)
PPI 2 1
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (D,W)
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

2 audit semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi. (D,W)
Ada bukti terlaksana pelaporan hasil audit

3 perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI.
(D,W)
Ada bukti penetapan perawat penghubung

PPI 3 1 PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang undangan (D.W)
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

2 penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang

PPI 4 1 pelaksanaan program PPI (Lihat juga TKRS 1.1 EP
1 dan TKRS 1.2 EP 2). (R)
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

2
pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
3 mendukung program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi

dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari
4
a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien dan
PPI 5 1 penurunan risiko infeksi pada staf yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
perundang-undangan (lihat juga KKS 8.2). (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

2 menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien
(Lihat PPI 9). (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
3
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja) (lihat juga
KKS 8.2). (D,O,W,S)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans berdasarkan risiko
infeksi yang relevan akibat tindakan dan infeksi
PPI 6 1
yang penting secara epidemiologis sesuai
dengan butir a) sampai dengan f), pada maksud
dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data,

analisis dan interpretasi data hasil surveilens
yang relevan akibat tindakan dan infeksi yang
2 penting secara epidemiologis sesuai dengan
butir a) sampai dengan f) serta membuat
prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.
(D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

3 infeksi berdasar atas prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
4 kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain/data based eksternal. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan analisis

tingkat infeksi, kejadian infeksi, dan
kecenderungan dari infeksi yang sudah
PPI 6.1 1
diintegrasikan dengan program mutu dan
keselamatan pasien, meliputi 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah menyusun rencana

tindak lanjut (redesign kegiatan) untuk
2
menurunkan angka infeksi berdasar atas hasil
analisis pada EP 1. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

3 rencana tindak lanjut (redesign kegiatan) yang
ada di EP 2 (D,W)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif

PPI 6.2 1 melakukan manajemen risiko infeksi yang dapat
terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

2 pengelolaan risiko untuk menurunkan risiko
infeksi berdasarkan tingkat risiko . (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang
PPI 7 1
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
risiko infeksi. (R)
Ada bukti risk register, prosedur dan proses

2 asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
risiko infeksi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
3
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

4 pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan manajemen risiko
infeksi pada proses kegiatan penunjang
pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko
PPI 7.1 1
terjadi infeksi serta strategi pencegahannya
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
Ada bukti risk register dan strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
sterilisasi alat. (D,W)

pengelolaan linen/londri. (D,W)

pengelolaan sampah. (D,W)

penyediaan makanan. (D,W)

6 menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
(D,W)

PPI 7.2 1 pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang meliputi 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti bangunan, peralatan dan alur

dekontaminasi, precleaning, cleaning,
2 desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-
prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan

3 sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan
tingkat rendah di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

4 disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat rendah di
luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis pakai dan alat
PPI 7.2.1 1 single use yang akan digunakan kembali (reuse)
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan. (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
2
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola

linen/londri yang menyelenggarakan
PPI 7.3 1
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
Bangunan, alur, fasilitas dan pelaksanaan londri

2 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
3 dan sesuai dengan peraturan perundang
undangan (D, O, W)
PPI 7.3.1 1 Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

2 linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
Petugas pada unit londri menggunakan alat

3 pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
(O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
4 sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah

infeksius dan limbah cair rumah sakit untuk
PPI 7.4 1 meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir
a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R) (Lihat juga MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1 EP 1)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
2 monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
(D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta
3 komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W)
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.

4
(D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

5 dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
6 dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)

7 terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
8 dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

PPI 7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
2 bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan

3 prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
PPI 7.5 1
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R) (Lihat juga MFK 5
EP 1 dan MFK 5.1 EP 1)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
2
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
(O,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum

3
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
4 berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

5
dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
6 dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)

pelayanan makanan di rumah sakit yang
PPI 7.6 1
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
tujuan. (R )
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan

makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian,
2
dan distribusi dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
3 sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

4 prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
PPI 7.7 1 control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai

dengan e) sudah dilakukan pengendalian
2
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control). (D, O, W)

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
PPI 7.7.1 1
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
maksud dan tujuan (Lihat MFK 4.1 EP 1). (R)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
2 assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
(Lihat MFK 4.1 EP 2. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah (immuno
PPI 8 1
compromised) yang meliputi 1) sampai dengan
4) yang ada di maksud dan tujuan PPI 8, 8.1, 8.2,
8,3) (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

2 yang mengalami immuno compromised sesuai
dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)

3 oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
immuno compromised. (D)
Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
PPI 8.1 1
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya (Lihat PPI 8 EP 1). (O,W)
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
2
transfer pasien airborne diseases sesuai dengan
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

3 tekanan negatif mekanis atau alami dan
penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)
4 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan

dengan rumah sakit lainnya. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
PPI 8.2 1 jika tidak tersedia kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah atau mekanik) di
rumah sakit (Lihat di PPI 8 EP 1). (R)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

waktu singkat jika tidak tersedia kamar dengan
2 tekanan negatif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya. (O,W)

oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
3 air borne dalam waktu singkat jika tidak tersedia
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
4
menular (outbreak) dan tidak tersedia kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi

PPI 8.3 1 ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne (lihat juga PPI 8). (R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negative (ventilasi mekanik dan alami)
2
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai
dengan peraturan perundangan. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
3 pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
(D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
PPI 9 1
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
(R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

2 pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (O)
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.

3
(S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
4 kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus
PPI 9.1 1 menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
Alat pelindung diri sudah digunakan secara

2
tepat dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

4 alat pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Ada regulasi sistem manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan data
PPI 10 1
indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1, PMKP 7
dan MIRM 1.1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
2 Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
3 berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3). (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

4 rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi program

pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
PPI 11 1
butir a) sampai dengan e) yang ada pada
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
2 orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. (lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS
9 EP 6). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
3 program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

4 keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
(D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
5 mutu/indikator mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D,W)
Rekomendasi
Agar dilaksanakan sesuai regulasi serta agar dilakukan penyempurnaan Program kerja.
Agar dilampirkan bukti rapat koordinasi ( UMAN ) tentang : penetapan angka infeksi yang akan diukur; Risiko infeksi serta sup
Agar dilakukan dan didokumentasikan bukti Laporan PPI kepada Direktur setiap 3 bulan.
Agar didokumentasikan bukti SK IPCN dan kualifikasinya.
Agar didokumentasikan bukti audit IPCN yang teratur.
Agar didokumentasikan bukti laporan IPCN kepada Ketua Tim PPI.
Agar didokumentasikan SK penetapan dan kualifikasi serta jumlah IPCLN.
Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan tugas IPCLN
agar anggaran PPI tetap ada dan dicukupkan.
Fasilitas agar tetap tersedia dan dilengkapi.

Agar SIMRS dan SISMADAK dimanfaatkan.
agar Perpustakaan dilengkapi dan manfaatkan on-line Library.
Regulasi program PPI disempurnakan sesuai pedoman.
agar didokumentasikan bukti pelaksanaan program PPI : laporan audit pelaksanaan HH; kebersihan lingkungan RS ; survailans
Agar didokumentasikan : Bukti pemeriksaan berkala pegawai ; Bukti pencegahan dan laporan cidera/tertusuk jarum ; bukti im
Agar regulasinya disempurnakan.
agar didokumentasikan bukti pelaksanaannya.
Agar didokumentasika bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi.

Agar dilakukan study banding kejadian infeksi dengan RS lain yang setara.
Agar didokumentasikan bukti angka kejadian infeksi.
agar didokumentasikan proses pelaksanaannya. ( pengumpulan data, analisi/interpretasi dan penetapan prioritas untuk menu
agar didokumentyasikan buktinya.
agar dibuat dokumen risk register setiap tahun.
Agar didokumentasikan kukti rumah sakit telah melaksanakan

pengelolaan risiko untuk menurunkan risiko infeksi berdasarkan tingkat
risiko .
agar regulasi disempurnakan
agar didokumentasikan bukti risk register, asesmen risiko infeksi dan strategy penurunan infeksi.
agar didokumentasikan bukti implementasinya.
agar didokumentasikan bukti implementasi pelatihannya.

Agar disempurnakan SK Direktur tentang manajemen risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayananpelayanan ,b
agar dibuat dan didokumentasikan bukti risk register dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat.
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linen dan lonri.
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah.
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan.
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat.
Agar dibuat regulasinya sesuai pedoman.
Agar dibuat alur CSSD ; daftar peralatan dan laporan kegiatan sterilisasi
serta didokumentasikan.
agar didokumentasikan bukti rapat koordinasi pelayanan sterilisasi (UMAN ).
agar dibuat form supervisi dan implementasinya
Agar disempurnakan regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan

medis habis pakai dan alat single use yang akan digunakan kembali
(reuse)
agar didokumentasikan monitoring,evaluasi dan tindak lanjutnya
Agar disempurnakan regulasi tentang unit kerja atau penanggungjawab

pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
agar dibuat bangunan, alur, fasilitas dan pelaksanaan londri sesuai

dengan peraturan perundang-undangan.
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus

memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang
undangan ( daftar kontrak dan sertifikat mutu )
Ada SK Direktur tentang pengelolaan londri
Agar diimplementasikan prinsip-prinsip PPI pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi sertya bukti supervisi IPCN.
Sudah diimplementasikan dan agar disupervisi pelaksanaannya.( ceklis supervisi )
Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh

IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit ( bila nanti ada )
dalam bentuk ceklis supervisi ).
agar disempurnakan regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius dan

limbah cair rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi.
Agar selalu dikontrol ijin IPAL/IPLC tetap berlaku dan didokumentasikan bukti supervisi dan monitoring serta tindak lanjut.
Agar didokumentasikan bukti Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, juga tindak lanjutnya. ( form ceklis dan supervisinya )
Agar didokumentasikan bukti Pengelolaan limbah cair sesuai dengan

regulasi dalam bentuk ceklis dan supervisinya ).
Agar didokumentasikan Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak
lanjutnya. ( dalam bentuk ceklis supervisi )
Agar dilatih petugas penggunaan Spil kit.
Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

terhadap : pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius; penanganan dan
pembuangan darah serta komponen darah ; pemulasaran jenazah dan
bedah mayat ; pengelolaan limbah cair ; pelaporan pajanan limbah
infeksius dalam bentuk ceklis dan pelaksanaan supervisi.
Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan pengelolaan limbah : ijin transporter,pengolah limbah dan sertifikat mutu.
agar didokumentasikan laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat.
Agar ada Pedoman Proses pemulasaran jenazah dan bedah mayat.
agar dibuat ceklis dan bukti pelaksanaan supervisi.
Agar dibuat regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi.
Agar disiapkan benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di
dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
Agar pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan

regulasi.
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti data dokumen daftar limbah benda tajam dan jarum.
agar dibuat ceklis dan bukti pelaksanaan supervisi.
Agar dibuat regulasi tentang pelayanan makanan di RS
Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan penyimpanan bahan

makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan distribusinya dengan
peraturan perundang-undangan.
Agar penyimpanan bahan makanan dan produk nutrisi sesuai dengan pedoman.
Agar dibuat ceklis dan pelaksanaan supervisi oleh IPCN.

Agar dibuat regulasi RS tentang pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas fasilitas :
sistem ventilasi bertekanan positif; biological safety cabinet ; laminary
airflow hood ; termostat di lemari pendingin ; pemanas air untuk
sterilisasi piring.
agar didokumentasikan hasilnya.
agar didokumentasikan hasil pengendalian mekanis dan teknisnya.
Telah dilaksanakan dan agar selalu disempurnakan.
Agar direktur RS membuat/menetapkan regulasi penempatan pasien

dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah
(immuno compromised) serta supervisi IPCN.
Agar di Rumah sakit disediakan ruangan untuk pasien yang mengalami

immuno compromised.
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap

penempatan pasien dengan immuno compromised dalam bentuk seklis
dan pelaksanaan supervisinya.
Agar penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan

peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
agar dibuat ceklis dan pelaksanaan supervisinya oleh IPCN.
agar dibuat ceklis dan pelaksanaan supervisi ruang tekanan negatif mekanis/alami oleh IPCN.
Agar didokumentasikan bukti KS dengan RS lainnya
Agar Direktur Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien

infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika tidak tersedia kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah atau mekanik) di rumah sakit.
Agar RS menyediakan penempatan pasien infeksi "air borne " dalam

waktu singkat jika tidak tersedia kamar dengan tekanan negatif ( ruang
transit ) termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya sesuai
peraturan perundangan.
agar dibuat ceklis dan pelaksanaan supervisinya oleh IPCN.
agar dilampirkan bukti dan materi edukasi staf untuk penanganan pasien infeksius bila terjadi outbreak..
Agar dibuat /ditetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak)

penyakit infeksi air borne
agar dibuat dokumen skenario bila terjadi outbreak.

agar dilampirkan bukti dan materi edukasi staf untuk penanganan pasien infeksius bila terjadi outbreak..
Agar SK direktur/SPO tentang HH disempurnakan.
Agar dilengkapapiperlengkapannya cuci tangan.
agar ditingkatkan kualitas dan kuantitasnya
Agar dibuat survey HH
Agar regulasi penggunaan APD disempurnakan.
Pernggunaan APD agar ditingkatkan kuantitas dan kualitasnya.
APD pasien di ruang radiologi agar ditambah.
Agar bukti pelatihan APD didokumentasikan.
Agar didokumentasikan bukti rapat pembahasan antara Komite PMKP dan Komite PPI ( UMAN ).
Agar didokumentasikan bukti hasil pengumpulan data,analisis, dan rencana perbaikannya.
Agar didokumentasilan laporan PPI kepada PMKP 3 bulan sekali.
Agar regulasi program pelatihan dan edukasi PPI disempurnakan.
agar didokumentasikan bukti pelatihan staf non klinis dan klinis serta bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru.
Agar ada dokumen bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada
perubahan regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada
kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
staf klinis dan nonklinis.
agar ada dokumen bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga,

dan pengunjung tentang program PPI.
Agar didokumentasikan bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala.
diukur; Risiko infeksi serta supervisi yang akan dilakukan ; Laporan IPCN kepada ketua Komite/PPI.
han lingkungan RS ; survailans dan analisis datanya; pengawasan penggunaan antimikroba ; dokumen ICRA dan register. P
dera/tertusuk jarum ; bukti imunisasi ; pengobatan dan konseling pegawai.

netapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi ).
njang pelayananpelayanan ,beserta beserta besertastrategistrategi pencegahannya
itoring serta tindak lanjut.
h dan sertifikat mutu.
asiaan data internal dan eksternal serta benchmark data
si pegawai baru.
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

sampai dengan g) yang ada di dalam maksud
TKRS 1 1 dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-
laws, peraturan internal atau dokumen lainnya
yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
2
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai

3
peraturan perundang-undangan ?
4 Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan

perundang-undangan.(R)
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
TKRS 1,1 1
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
Sakit (lihat juga TKRS 1.2 EP 2, PPI 4 EP 1). (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

2 representasi pemilik, sekurang-kurangnya
setahun sekali. (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

3 direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
setahun sekali. (D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS 1,2 1
dan nilai-nilai Rumah Sakit sesuai dengan
regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana

kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari
2
sesuai dengan regulasi (lihat juga TKRS 1.1 EP 2,
PP I 4 EP 1). (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
3 pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit yang mempunyai peserta didik
klinis. (D,W)
Program peningkatan mutu dan keselamatan

TKRS 1,3 1 pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
2
dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat juga, TKRS 4.1, PMKP 5 EP 5).
(D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

3
dari RS. (D,W)
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
TKRS 2 1 sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
g) serta 1) sampai dengan 9) di maksud dan
tujuan.(R)
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan

2 persyaratan dan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat juga MFK 1 EP 4).
(D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
4
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan
5 anggaran biaya kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

6 kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti
semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
7 pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
TKRS 3 1 wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
Sakit secara tertulis sesuai kompetensi,
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

2 dengan persyaratan jabatan serta tugas
pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

3
dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
4
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
5
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

TKRS 3,1 1
di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit. (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
2
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi RS
bersama dengan Kepala unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang
3 disediakan di masing-masing unit sesuai
kebutuhan pasien yang dilayani di RS (lihat juga
ARK 1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
4
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya (lihat juga MKE 1 EP 2). (D,W)
Direktur RS memberikan data dan informasi

5 sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
tujuan (lihat juga MKE 1.1, EP 4). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap

TKRS 3,2 1
dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2
unit/instalasi/ departemen pelayanan (lihat juga
MKE 1 EP 1 dan SKP 2 EP 1).(R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3
dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan

antar unit/instalasi/departemen pelayanan
4
sudah dilaksanakan (D,W) (Lihat juga MKE 1 EP
4)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5
lingkungan Rumah Sakit (lihat juga MKE 4 EP 2
dan PAP 3.2 EP 2). (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
6 tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit (lihat
juga MKE 4 EP 2). (D,W)
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan
pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
TKRS 3,3 1
serta kompensasi yang melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.(R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
2
/divisi dan kepala unit pelayanan (lihat juga, KKS
1 dan KKS 3). (D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3
proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
4 bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan.
(D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
TKRS 4 1
sampai dengan i) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya (lihat
juga PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1).(R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi serta para ketua komite telah
berpartisipasi dalam merencanakan,
2 mengembangkan, melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
3
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (lihat juga PMKP 1, PMKP 3,
PMKP 4 EP 1). (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
4 daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
(D,O,W)
Direktur RS telah melaksanakan koordinasi

pemantauan program PMKP pada perbaikan
TKRS 4,1 1
struktur dan proses serta hasil (lihat juga PPI 10
EP 1). (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
2 sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan (Lihat juga TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
Informasi tentang program PMKP pasien secara

berkala dikomunikasikan kepada staf,
3
termasuk perkembangan dalam pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai program pengukuran

mutu pelayanan klinis prioritas dengan
TKRS 5 1 memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP Std
4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
2 program pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana
perbaikan mutu (lihat PMKP 4). (D,W)
Ada bukti riset klinik dan program pendidikan

profesi kesehatan sebagai salah satu
3 pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas di
Rumah Sakit yang mempunyai peserta didik
klinis (lihat juga PMKP 5 EP 2, 3 dan 4). (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
4 Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat juga PMKP 5
EP 4). (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada
5 tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan
(lihat juga PMKP 7.2 EP 4). (D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
TKRS 6 1
meliputi a) sampai dengan g) yang ada di

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
2
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kinerja.(R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak

3 untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan.
(D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
4
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (Lihat KKS
9 EP 2). (D,W)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
5 pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1 EP 5 dan
AP 6.1, EP 5) (D,W)
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan

Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
6
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen (D,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
7 atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
TKRS 6,1 1
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
(lihat juga TKRS 6 EP 1 dan TKRS 4 EP 1).(R)
Ada bukti semua pelayanan yang disediakan

berdasarkan kontrak atau perjanjian lain
2
mempunyai indikator mutu dan sudah dilakukan
pengumpulan datanya (D, W)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3
dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
4
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.
(D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

TKRS 6,2 1 yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar Rumah Sakit.(R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
2
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan (lihat juga KKS 9 EP 3).
(D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
3
telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medis dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
TKRS 7 1 yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang kesehatan (lihat juga HPK 6 EP
1). (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
2 pemilihan teknologi medis serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
3 atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
medis dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
4
medis dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
5 dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medis serta obat menggunakan indikator mutu
dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
TKRS 7,1 1
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (lihat
juga PKPO 2).(R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
2 medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3
setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
4 pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
(D,W)
Ada penetapan struktur organisasi dan tata

TKRS 8 1 kerja rumah sakit sampai dengan unit
pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis

2 dan komite keperawatan dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses

3 budaya keselamatan di rumah sakit dan
komunikasi antar profesi.(R)

4 perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
regulasi pelayanan. (R)

5
pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

6
pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan,

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
untuk setiap kepala unit pelayanan dan
TKRS 9 1 termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam pedoman pengorganisasian
unit pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1 EP 1,
AP 6.1 EP 1, PKPO 1 EP 1 dan PKPO 1.1). (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator
2 pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
3
dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan: bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
4
pelayanan tersebut sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat juga KKS2 EP 1 dan
EP 2). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
5
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3). (D,W)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
6 serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2, EP 3 dan PPI 11 EP
2). (D,W)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
TKRS 10 1 direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien (lihat juga ARK 1
EP 4). (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

2 pelayanan yang mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang
3 mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan (lihat juga HPK 3). (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan

4 format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah

5
sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6
pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7
telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

8 pelayanan dan antar unit pelayanan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit pelayanan seperti
TKRS 11 1
di a) sampai dengan c), yang ada di maksud dan
tujuan (Lihat juga PMKP 6 EP 1). (R)
Kepala unit pelayanan mengusulkan indikator

mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan
2 a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1 dan PAB 8.1).
(D,W)
Kepala unit pelayanan telah melakukan

3 pengumpulan data dan membuat laporan
terintegrasi secara berkala. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
TKRS 11,1 1
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS 11 EP
2 dan PMKP 4 EP 2). (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
2
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga, KKS 15 EP 2 dan PMKP 4 EP 2) (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
3 pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS 18 EP 2 dan PMKP 4 EP 2).
(D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun
memilih 5 (lima) evaluasi standar pelayanan
TKRS 11,2 1
kedokteran di rumah sakit dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a)
sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, 5 (lima) evaluasi

2 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
dipilih sesuai regulasi (lihat juga KKS 11). (D,W)
Ada bukti bahwa 5 (lima) evaluasi standar

3 pelayanan kedokteran di rumah sakit tersebut
telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan 5 (lima)
4 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
tentang tata kelola etik rumah sakit yang
meliputi 1) sampai dengan 5) dan a) sampai
dengan k) yang ada di maksud dan tujuan,
TKRS 12 1 membentuk komite etik rumah sakit,
menetapkan professional code of ethics,
hospital code of ethics dan code of conduct
untuk semua pegawai dan tenaga kesehatan di
rumah sakit (lihat juga TKRS 12.2 EP 1). (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien

2 tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
3
ketentuan atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan

semua staf, pegawai dan tenaga kesehatan
4 terhadap professional code of ethics, hospital
code of ethics dan code of conduct (lihat juga
KKS 11 EP 2, KKS 15 EP 2 dan KKS 18 EP 2). (D,W)
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
TKRS 12,1 1
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan

pelayanan yang tersedia di rumah sakit kepada
2
pasien (lihat juga MKE 1 EP 3 dan HPK 5 EP 2
dan 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
3
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
TKRS 12,2 1 terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis (lihat juga TKRS 12
EP 1; TKRS 12.2 EP 1). (R)
Manajemen etis yang mendukung hal-hal yang

2 dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan
pasien telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D, W)
Manajemen etis yang mendukung hal-hal yang

dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
3
pelayanan nonklinis telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

4 pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
dilaksanakan (D,W)
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

TKRS 13 1 budaya keterbukaan yang dilandasi
akuntabilitas. (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
2 perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
(D,O,W)
Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
3 (seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
Rumah Sakit. (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

4 masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
5
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
(D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
TKRS 13,1 1 mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh pihak yang mempunyai
2 kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
Semua laporan kejadian terkait budaya

3 keselamatan rumah sakit telah di investigasi
secara tepat waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
4
melakukan perilaku yang berbahaya telah
dilaksanakan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/ indikator mutu atau survei budaya
keselamatan untuk mengevaluasi dan
5 memantau budaya keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut (lihat PMKP 10 EP 2). (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
6 terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
(D,O,W)
Rekomendasi
Agar HBL/Corporate by law di sempurnakan sesuai pedoman
agar ada SK tentang Dewan Pengawas sebagai Representasi Pemilik
Sudah ada dan akan diperbaharui dalam hal tugas2 bidang yan sesuai
sudah ada
tersedia anggaran sesuai kebutuhan RS
agar dibuat penilaian kinerja Dewas.
sudah ada
Agar ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi ke

masyarakat tentang misi dan nilai-nilai Rumah Sakit sesuai dengan
regulasi.
Agar ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran

Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi oleh pemilik.
RSUD H Damanhuri bukan RS Pendidiklan/ ada peserta didik.
Agar Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik.
sudah ada laporan ( diterima Dewas ) tetapi belum ada respon.
belum ada tindak lanjut agar ditindaklanjuti.
Sudah ada dlm HBL regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
sudah sesuai
sudah ada kumpulan peraturan perundangannya.
Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap

hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian
tugas tertera dalam HBL dan program kerja Direktur RS.
Agar dilenkapi dokumen : 1) Bukti tentang Renstra dan

anggaran RS,2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi
pemilik)sudah dilaksanakan dan agar dilanjutkan
Agar didokumentasikan : 1) Bukti pengawasan (dapat

berupa bukti isian form
ceklis-ceklis ); 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti
penggunaan APD,cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP,
Agar didokumentasikan : 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya. 2) Bukti hasil pemeriksaan
tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, fotofoto,
pengeluaran anggaran,dll)
Sudah ada Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung

jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit
sesuai kompetensi, peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan
perlu dilengkapi.
sudah sesuai dan secara keseluruhan agar selalu disesuaikan. Dan di file dalam file kepegawaian masing2 staf.
Agar didokumentasikan bukti rapat koordinasi antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS.
Agar didokumentasikan bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para
Agar dibuat ceklis dan didokumentasikan : 1)Bukti hasil pengisian form

ceklis ; 2)Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam
menjalankan regulasi
Agar ditetapkan dalam SK Direktur tentang penetapan jenis

pelayanan RS sesuai dengan misi RS
Agar ditetapkan dalam bentuk SK Direktur tentang penetapan

kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
Agar didokumentasikan dalam bentuk 1)Bukti rapat kepala

bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan; 2)Bukti penetapan jenis dan
lingkup pelayanan di masing-masing unit.
sudah dilakukan selanjutnya agar ada notulen rapat (UMAN) dengan:
1)Tokoh masyarakat (antara lain Camat,
RT, RW, Lurah ) 2)Pemangku Kepentingan (antara lain
klub klub penyakit diabet, stroke, dll ) 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan
(antara lain Puskesmas, posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta) . Atau
dokumen bukti pemberian informasi berupa leaflet-leaflet/ brosur
tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan
kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Agar brosur dan media informasi ditingkatkan jumlah dan isinya.
agar dibuat dan dilengkapi juga di HBL.
Agar ditetapkan regulasi/SPO tentang komunikasi efektif di

RS terdiri dari:
1)Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan
2)Komunikasi efektif antara PPA
dengan pasien/keluarga
3)Komunikasi efektif antar PPA
4)Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan.
Agar didokumentasikan 1) Bukti rapat di setiap unit; 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
Agar didokumentasikan 1) Bukti rapat pertemuan antar

PPA/antar komite profesi ; 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen.
Agar didokumentasikan bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian

informasi (dapat berupa buletin, media sosial,intra net, surat edaran,
pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)
Agar ada bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan k
Agar RS mempunya Program Perencanaan SDM dalam bentuk : 1)
Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan
kompensasi ; 2) Program tentang rekrutmen ; 3) Program tentang diklat
dan pengembangan staf; 4) Program tentang kompensasi untuk retensi
staf
Agar ada bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen,

retensi, pengembangan staf dan kompensasi
yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit ( TUMAN )
Agar didokumentasikan Bukti hasil pelaksanaan program remunerasi/ kompensasi untuk retensi staf
Agar ada dan didokumentasikan bukti tentang hasil pelaksanaan

program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepala
bidang/divisi dan unit.
Agar ada Pedoman PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/

representasi pemilik.
Agar didokumentasikan 1) Bukti rapat tentang perencanaan,

pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dipimpin
Direktur RS dan dihadiri komite PMKP dan seluruh kepala bidang
serta komite medik dan komite keperawatan; 2) Bukti pelaksanaan
program PMKP.
agar didokumentasikan 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator

mutu prioritas tingkat RS dan rencana perbaikan, yang dipimpin Direktur
RS dan dihadiri oleh para kepala bidang,Ketua PMKP dan para kepala unit
serta para ketua komite. 2) Bukti pelaksanaan rencana/program
peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas ; 3) Bukti sertifikat pelatihan
penanggung
jawab data dan staf komite PMKP.
Agar didokumentasikan 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT /
SISMADAK; 2) Bukti daftar peralatan SIMRS. ;3) Bukti formulir sensus
harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun
elektronik.
Agar didokumentasikan 1) Bukti pemantauan yang dilakukan

kepala unit dan komite PMKP ; 2) Bukti rapat koordinasi Direktur RS
membahas tentang hasil pemantauan pelaksanaaan program PMKP
Agar didokumentasikan bukti laporan PMKP dari Direktur ke

pemilik/ representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan
sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya
dalam 45 hari)
Agar didokumentasikan 1) Bukti rapat tentang penyampaian

hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara
reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 2) Bukti tentang penyampaian
informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding
atau pada saat kegiatan diklat.
Agar didokumentasikan Program pengukuran mutu pelayanan klinis

prioritas .
Agar didokumentasikan bukti rapat- rapat yang dipimpin Direktur rumah

sakit dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang: 1) penyusunan pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan mutu pelayanan klinis prioritas
; 2) monitoring pelaksanaan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas/monitoring capaiancapaian
indikator prioritas. ; 3) rencana perbaikan mutu.
TDD
Agar didokumentasikan pengukuran pelaksanaan SKP pada program
peningkatan mutu prioritas .
Agar ada bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak
perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah
dicapai di tingkat RS maupun ditingkat unit (kendali mutu dan
kendali biaya).
Agar SK Direktur tentang kontrak klinis dan kontrak

manajemen disempurnakan sesuai pedoman.
Agar disempurnakan 1) Regulasi tentang perjanjian kerja

sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
perundangundangan dan regulasi RS ; 2) Regulasi kredensial/
rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By
Laws)
Agar didokumentasikan bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau

bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak.
agar didokumentasikan bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai

RS ( SKP )
1) Bukti Daftar kontrak pelayanan

Agar didokumentasikan : 1) Bukti daftar kontrak pelayanan klinis di RS ;
2) Bukti dokumen kontrak klinis ; 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala
bidang/divisi klinis dan kepala unit
pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan
melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu.
1) Bukti Daftar kontrak pelayanan

Agar didokumentasikan : 1) Bukti daftar kontrak pelayanan klinis di RS ;
2) Bukti dokumen kontrak klinis ; 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala
bidang/divisi klinis dan kepala unit
pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan
melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu.
Agar didokumentasikan : 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti ; 3) Bukti proses kegiatan
negosiasi ulang,penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru (bila ada kejadian)
Agar didokumentasikan SK Direktur tentang monitoring dan

evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan yang meliputi antara lain :
pemilihan indicator mutu, pengumpulan,analisis dan pelaporan
Agar dibuat dan didokumentasikan 1) Regulasi tentang penetapan

indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak ;
2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu
Agar didokumentasikan dalam bentuk : 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan ; 2) Bukti tent
Agar dibuat bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi

mutu oleh kepala bidang/divisi dan didokumentasikan.
Tidak ada praktek mandiri yang diberikan oleh dokter praktik dari luar RS.
Tidak menggunakanteknologi medis dan obat Trial
agar disempurnakan regulasi RS tentang tentang manajemen rantai

distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin
Agar dibuat 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai
distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat
dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya
sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat
palsu, terkontaminasi dan rusak ; 2) Bukti tata kelola untuk menghindari
risiko diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke
seluruh area rantai distribusi ; 3) Bukti vendor melampirkan data2nya ).
agar pemasok melampirkan bukti dokumen 1) Bukti pernyataan pakta

integritas dari pemasok ; 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi.
Agar didokumentasikan bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dari aspek data2 yang diberikan pemasok.
Agar dibuat dan didokumentasikan sesuai pedoman tentang str organisasi RS dan Unit2nya.
Agar ditetapkan dalam bentuk SK Direktur : 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Agar dibuat Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya

keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar profesi.
Agar dibuat SK Direktur tentang penetapan kepala bidang yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyu
Agar dibuat SK Direktur tentang penetapan Komite etik atau komite etik dan hukum dan disiplin profesi medis dan keperawat
Agar dibuat SK Direktur tentang penetapan Komite PMKP serta uraian tugasnya yang antara lain melakukan pengawasan mut
Agar dibuat Pedoman pengorganisasian masing2 unit pelayanan.

Agar disesuaikan kualifikasi dan sesuaikan persyaratan
jabatan yang ada pada file kepegawaian setiap kepala unit pelayanan
dan koordinator pelayanan.
Agar didokumentasikan 1)Bukti setiap kepala unit pelayanan telah

mempunyai pedoman pelayanan ; 2)Bukti setiap unit pelayanan telah
mempunyai program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar
fisikbangunan dan ketenagaan
agar dibuat dan didokumentasikan 1) Bukti setiap unit pelayanan

telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian); 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan.
agar didokumentasikan bahwa pelaksanaan orientasi staf baru

di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan
laporan pelaksanaan orientasi telah sesuai dengan Pedoman.
Dalam TOR telah ada materi PMKP dan PPI.
Agar didokumentasikan 1)Pedoman pelayanan disetiap

unit pelayanan ; 2)Program tentang rencana pengembangan pelayanan
disetiap unit pelayanan.
agar dibuat SPO tentang tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam
Agar dibuat SPO tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan
Agar dibuat dan didokumentasikan bukti usulan dengan format yang

seragam antara lain tentang obat,perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
Agar didokumentasikan bukti proses pengaduan sudah sesuai

dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/
logbook pengaduan/laporan kejadian dan lainlain
Dokumentasikan bahwa kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada

file pegawai.
Agar didokumentasikan bahwa bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet sesuai
Agar didokumentasikan : 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi

di masing-masing individu unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit
pelayanan masingmasing. ; 2) Bukti rapat tentang pelaksanaan
koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan ; 3) Bukti pelaksanaan transfer
/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien 4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi ; 5) Bukti
pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis.
Agar disempurnakan dan didokumentasikan regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit pelayanan
Agar didokumentasikan bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan
agar didokumentasikan 1)Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit pelayanan 2)Bukti laporan berkala terintegras
Agar didokumentasikan bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional
berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut.
Agar didokumentasikan bukti tentang data indikator mutu di unit

pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut
agar ada dokumen bukti tentang data indikator mutu di unit pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhada
Agar dibuat Regulasi tentang proses pemilihan 5 (lima) evaluasi standar

pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Agar didokumentasikan bukti rapat/proses tentang pemilihan

PPK, alur klinis dan atau protokol ( UMAN )
Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan asuhan sesuai 5 (lima)

evaluasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit di rekam
medis
Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan tentang

monitoring kepatuhan DPJP terhadap 5 (lima) evaluasi standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit dan bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap 5
(lima) evaluasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
agar dibuat SK Direktur tentang tata kelola etik terdiri dari :
1)pedoman manajemen etik RS ; 2) penetapan Komite Etik RS yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
sub komite etik profesi medis dan keperawatan ; 3)Penetapan
professional code of ethics, hospital code of ethics dan code of conduct
untuk semua pegawai dan tenaga kesehatan di rumah sakit
Agar didokumentasikan bukti proses monitoring dan evaluasi

terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis,
norma keuangan, etik dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan
yang diberikan ; 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat ;
3) Pasien gawat darurat diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum
dilayani ; 4) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik
atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak sehat
Agar didokumentasikan 1) Bukti hubungan kerja tidak

diskriminatif menyangkut suku, agama,ras dan gender ; 2) Bukti asuhan
pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender
Agar didokumentasikan 1) bukti monitoring kepatuhan semua staf,

pegawai dan tenaga kesehatan terhadap professional code of ethics,
hospital code of ethics dan code of conduct yang dapat melalui sistem
pelaporan; 2) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan,
tertulis dan sanksi.
Agar didokumentasikan 1)Bukti pengungkapkan kepemilikan

RS antara lain di kop surat, papan nama RS, website, brosur dan
leaflet, dll ; 2)Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
Agar pada waktu admisi pasien didokumentasikan bukti tentang penjelasan pelayanan yang tersedia di rumah sakit.
agar didokumentasikan bukti tentang tagihan yang akurat antara

lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang, tagihan sesuai
dengan pelayanan yang diterima pasien, dll
Agar dibuat SPO /Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema
etis.
Agar didokumentasikan bukti tentang manajemen etis dalam asuhan

pasien telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik.
Agar didokumentasikan bukti tentang manajemen etis dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan sesuai regulasi.
agar didokumentasikan bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.
agar direktur menciptakan budaya keterbukaan di RS
Agar didokumentasikan 1) Bukti pelaksanaan identifikasi perilaku yang tidak dapat diterima. ;2) Bukti pelaksanaan pendokume
agar didokumentasikan 1)Bukti pelaksanaan pelatihan ; 2)Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya k
Direktur RS dapat menjelaskan tentang budaya keselamatan di RS.
Agar ada dokumen bukti bahwa RS menyediakan sumber daya yang

meliputi: 1)Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan ; 2)Bukti
tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong
budaya keselamatan ; 3)Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan.
Agar dibuat SK Direktur tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit.
agar disempurnakan sistem pelaporan rahasianya.
Agar didokumentasikan bukti laporan dan investigasinya.
agar didokumentasikan dokumen : 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2)

Bukti pelaksanaan pendokumentasian; 3) Bukti pelaksanaan upaya
perbaikannya.
Agar didokumentasikan : 1) Bukti hasil pengukuran / indikator

mutu budaya keselamatan atau bukti survei budaya keselamatan ; 2)
Bukti evaluasi ; 3) Bukti perbaikannya
Agar didokumentasikan bukti notulensi pertemuan

Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait.
masing2 staf.
n secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi undangan,absensi, materi, notulen (UMAN)
apat juga melalui buletin dan kegiatan diklat
ng di kontrakkan ; 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja ; 3) Bukti laporan hasil analisis indik
ugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan; 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan t
perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis.
profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing2.
melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis serta tata hubungan kerjanya.

berupa brosur/leaflet sesuai dengan implementasinya.
kti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel
k melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tsb.
edia di rumah sakit.
nakan sesuai regulasi.
Bukti pelaksanaan pendokumentasian ; 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikannya
oran terkait dengan budaya keselamatan

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Simulasi Rekomendasi
Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan memahami peraturan perundang -
MFK 1 1 Agar dilengkapi bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit
undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas
rumah sakit. (D,W)
Direktur rumah sakit telah menerapkan persyaratan teknis bangunan dan

2 Bangunan RS sudah memenuhi poersyaratan tetapi perlu beberapa perbaikan dan penyesuaian spt agar dibuat pagar pembatas antara Kamar Jenazah dan Dapur, ruang dekontaminasi IGD dll.
prasarana sesuai dengan peraturan perundang ? undangan. (O, W)
Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di

3 maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai peraturan saat bimbingan sudah ada ijin2 yang dipersyaratkan, Incenerator ijin dalam pengusulan.
perundang-undangan. (D,W)
Agar didokumentasikan 1) Bukti rekapitulasi hasil

Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya.
4 pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti
setempat di luar rumah sakit. (D,W)
(dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dl
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi risiko yang ada a) Agar disempurnakan regulasi tentang 1) Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan meliputi risiko ; 2) Panduan peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut secara berkala atau bila terjadi
MFK 2 1 sampai f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu program induk atau perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi insiden baru atau sekurang-kurangnya setahun sekali 3) Panduan tentang tenant/penyewa
beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan program lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi .
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R)
Agar didokumentasikan 1. Bukti program manajemen

2 Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya (D,W)
risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku 2. Bukti pelaksanaan program/laporan program.
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut secara

3 berkala atau bila terjadi perubahan fasilitas dan lingkungan rumah sakit, atau agar didokumentasikan bukti review program manajemen risiko
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah

4 mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan agar dibuat form ceklis dan bukti pelaksanaan audit thd penyewa.
yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten yang
ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan program manajemen risiko
MFK 3 1 fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan Agar dilengkapi regulasi tentang penetapan penanggungjawab manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang tentang perencanaan dan pengawasan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
tujuan.(R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan

2 penerapan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang Agar disempurnakan regulasi tentang Program pengawasan terhadap manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti
3 Agar didokumentasikan bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian.
pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah
4 melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan agar dibuat laporan kegiatan penanggung jawab program setiap 3 bulan
(lihat MFK 10 EP 4). (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi dan program tentang pengelolaan

MFK 4 1 keselamatan dan keamanan fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai Agar didokumentasikan dan disempurnakan Pedoman yang berisi 1) Regulasi tentang keselamatan dan keamanan fasilitas dan lingkungan. ; 2) Program keselamatan dan keamanan fasilitas dan lingkungan.
dengan h) di maksud dan tujuan, yang dilengkapi dengan pedoman/panduan. ?
Agar dilengkapi regulasi penetapan unit kerja yang mengelola

Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan
2 keselamatan dan keamanan yang dilengkapi dengan
keamanan fasilitas dan lingkungan.(R)
pedoman pengorganisasian
Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko keselamatan
3 dan keamanan dan membuat risk register (daftar risiko) yang berhubungan agar diidentifikasi bukti daftar area yang berisiko keselamatan dan keamanan dan dibuat Risk register
dengan area tersebut. (D,W)
Pemberian identitas pada penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai
4 kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan agar dibuat peraturan dan di SKkan identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit termasuk Tamu khusus ( surveyor/pemeriksa dll ).
(lihat juga SKP 1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat

5 rencana perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W) Agar didokumentasikan denga lengkap bukti pemeriksaan fasilitas: 1) Bukti form ceklis ; 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko keselamatan agar ditambah lokasi CCTV sesuai kebutuhan.
dan keamanannya (D, O,W)
Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan
7 Fasilitas keamanan seperti rambu2/tanda , alat,dinding halaman dll agar diperbaiki dan dilengkapi sesuai kebutuhan.
perundang-undangan. (O,W)
MFK 4.1 1 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra agar disempurnakan Regulasi tentang asesmen
konstruksi (PCRA) (lihat juga PPI 7.7). (R) risiko pra konstruksi ( PCRA )
Rumah sakit melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana agar didokumentasikan bukti pelaksanaan
2 kontruksi, renovasi atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai h) di
maksud dan tujuan. (D,W) asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk agar didokumentasikan bukti pelaksanaan tentang hasil tindak
3
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. (D,O,W) lanjut PCRA
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan,

4 dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W) Agar didokumentasikan hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA meliputi: 1) Bukti form ceklis ; 2) Bukti pelaksanaan audit
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-

MFK 4.2 1 agar selalu didokumentasikan bukti tentang tersedianya anggaran, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik bangunan dll.
undangan yang terkait fasilitas rumah sakit (lihat juga AP.5 dan AP.6). (D,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau

2 mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas dokumentasikan bukti tentang tersedianya anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)
3 Tersedia anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi agar didokumentasikan bukti tentang tersedia anggaran untuk
dan pembongkaran (D,W) pelaksanaan PCRA dan ICRA
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai

kategori WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud agar disempurnakan regulasi tentang pengelolaan bahan
MFK 5 1
dan tujuan (Lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP 6.3; AP 6.6; PKPO 3.1 EP 1 dan EP 2, B3 dan limbahnya
PPI 7.4 EP 1, PPI 7.5 EP 2). (R)
Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai
2 kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan agar dilengkapi dan didokumentasikan bukti berupa daftar B3 dan limbahnya terkini meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya. (lihat juga AP
5.5, dan AP 6.6). (D,O,W)
3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) sudah Agar dilengkapi dokumen bukti pelaksanaan pengadaan
melampirkan MSDS. (D,O,W) pembelian B3 disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai pedoman.
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani (handling)
4 B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga agar penggunaan APD dan eye washer ditingkatkan.
AP.5.3.1) (S,O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan

5 agar B3 selalu diberi label dan disupervisi.
perundang-undangan (lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan agar didokumentasikan 1) Bukti laporan tumpahan,
6 insiden lainnya. (D,W) paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. ; 2) Bukti analisis datanya
Agar didokumentasikan bukti izin penggunaan bahan

Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau ketentuan radioaktif (alat radiologi), izin IPAL/IPLC, izin TPS B3, izin
7
persyaratan lainnya. (D,W) incinerator/ Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter dan izin pengolah B- 3 (PKS tripartit yaitu RS, transporter dan pengolah B-3) ( saat ini masih memakai
Incenerator yang belum ada Ijinnya ) kedepan akan memakai pihak ke 3.
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah agar disempunakan Regulasi tentang pengelolaan
MFK 5.1 1 B3 secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang ? undangan
bahan B3 dan limbahnya
(lihat juga AP.6.2 EP 4, MFK. 1 EP 3). (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan
2 sesuai dengan peraturan perundang - undangan. (D,O,W) dokumentasikan ijinnya
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan
3 izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang ? undangan. Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC) masih berlaku.
(D,O,W)
RS mempunyai Instalasi Pengolah limbah B3 dengan izin yang masih berlaku

Saat ini bukti izin pengolah limbah B3 atau
atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter
4 bukti MOU belum ada kedepan : 1) Izin pengolah limbah B- 3 RS atau izin operasional pengolah limbah pihak ketiga akan dilakukan dengan MoU dengan pihak ke 3 serta izin transporter disertai manifest/bukti pemusnahan pihak
dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
ketiga
undangan (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai i) di

MFK 6 1 Agar dibuat dan didokumentasikan 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS ; 2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD
Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti
keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya,
2 Agar dibuat dan didokumentasikan bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability assessment (HVA) atau bukti pengisian self assessment modul I hospital safety index
serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana

3 dengan menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W) agar dilampirkan dan didokumentasikan bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety Index
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan 1)

4 sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) agar dibuat denah ruang dekontaminasi sesuai Pedoman.
Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c) hingga i) Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
MFK 6.1 1
di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W) menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana sesuai situasi RS.
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi

2 tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) Agar bukti pelaksanaan diskusi dalam latihan didokumentasikan.
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak dan
3 agar didokumentasikan bukti daftar peserta.
pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program proteksi kebakaran (fire

safety) yang memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari
MFK 7 1 agar disempurnakan regulasi program tentang proteksi kebakaran
bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1)
sampai 5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, termasuk
2 saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas Agar didokumentasikan bukti hasil asesmen risiko kebakaran/ fire safety risk assessment (FSRA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) Agar didokumentasikan bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire safety risk assessment (FSRA)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector)
4 Pada bangunan baru sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan sudah ada tetapi alarm kebakaran sudah ada pada seluruh bangunan.
dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang - undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR,
5 fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, hidran dan pompa kebakaran ada pada bangunan baru tetapi APAR ada pada semua bangunan.
hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila
6 jalur evakuasi sudah ada perlu penyesuaian.
terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali

MFK 7.1 1 dalam setahun (lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.1). (D,W) agar pelatihan penanggulangan kebakaran diulangi minimal 1 tahun sekali.
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan

2 Agar latihan Peragaan evakuasi pasien ketempat aman selalu diulangi serta didokumentasikan.
mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan dipelihara

3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan (D,W) Agar didokumentasikan bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai kawasan tanpa
MFK 7.2 1 rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan Agar regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok dimplementasikan dan dimonitor pelaksanaannya.
staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W) agar didokumentasikan monitoring larangan merokok.
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan

di rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan serta regulasi
MFK 8 1 Agar disempurnakan regulasi tentang pengelolaan peralatan medis dan program pemeliharaan preventif dan kalibrasi serta Regulasi mengatur penggunaaan setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali (under recall)
yang mengatur penggunaaan setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali
(under recall) (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang
Agar didokumentasikan daftar inventaris semua peralatan medis yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja sama operasional. Daftar inventaris dilengkapi dengan identifikasi risiko peralatan medis tersebut dan bukti strategi
2 digunakan di rumah sakit, strategi menurunkan risiko serta pemantauannya
menurunkan risiko serta bukti pemantauan/laporan terjadi KTD alat
(lihat juga AP 5.5, dan AP 6.5).(D,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat juga AP 5.5, dan AP
3 Agar dibuat ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
6.5). (D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan
4 rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D, W) agar didokumentasikan bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik
5 Ada bukti program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi sudah Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis
dilaksanakan(lihat juga AP 5.5, dan AP 6.5). (D,O,W)
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan pengelolaan alat medik. (D,W) Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan)
Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap

MFK 8.1 1 pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan agar dibuat SPO/Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) peralatan medis
kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis (lihat
juga MFK 8 EP 1 dan PAB 7.4). (R)
Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat

Agar didokumentasikan ( UMAN ) bukti pertemuan yg membahas
2 medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan
hasil pemantauan peralatan dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
pada peralatan medis. (D,W)
Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan

3 perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit yang agar dibuar dan didokumentasikan bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan medis ke internal dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit dan KARS ( bila ada kejadian )
disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)
MFK 9 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi Agar dibuat dan didokumentasikan regulasi tentang pengelolaan
sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) sistem utilitas
Rumah sakit mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem

2 Agar dibuat dan didokumentasikan daftar inventaris sistem utilitas dan peta pendistribusiannya
utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan agar dibuat dan didokumentasikan : 1) Bukti hasil pemeriksaaan
3 semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat 2) Bukti hasil testing/pengujian ; 3) Bukti hasil pemeliharaan
risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) sistem utilitas
Rumah sakit telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
4 Sudah ada label pada tuas-tuas kontrol utilitas dan agar selalu dipelihara.
membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian. (O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang sistem utilitas dan sistem utilitas Agar dibuat 1)Regulasi tentang sistem utilitas dan sistem utilitas
MFK 9.1 1 utama ; 2)Program pemeliharaan,inspeksi secara berkala
utama di rumah sakit. (R)
dengan kriteria yang ditentukan serta didokumentasikan.
Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem
2 Agar didokumentasikan daftar sistem utilitas dan daftar sistem utilitas utama
utilitas utama. (D,W)
Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta komponen telah diinspeksi secara
3 teratur/berdasarkan kriteria yang disusun rumah sakit. (D,O) Agar didokumentasikan dokumen bukti inspeksi sistim utilitas dan utilitas utama dalam bentuk ceklis dan bukti pelaksanaan inspeksi.
Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta komponen diuji secara teratur Agar didokumentasikan dokumen bukti hasil uji coba sistem utilitas
4 berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W) dan sistem utilitas utama
Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta komponen dipelihara berdasarkan
5 Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas dan sistem utilitas utama
kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O)
Sistem utilitas utilitas dan sistem utilitas utama serta komponen diperbaiki bila agar didokumentasikan dokumen bukti perbaikan sistem utilitas
6
diperlukan (D,O) dan sistem utilitas utama
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang sistem utilitas utama yang meliputi a) Agar dilengkapi regulasi tentang sistem utilitas utama termasuk kerjasama
MFK 9.2 1
sampai dengan e) dimaksud dan tujuan. (R) dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu.
2 (O,W) agar selalu dimonitor ketersediannya.
Listrik dan teknologi informasi tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 Listrik tersedia cukup dan tersedia UPS untuk alat2 yang berisiko.
seminggu. (O,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi
Agar dibuat dokumen 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air 3) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi gangguan teknologi informasi dan
4 bila terjadi kegagalan listrik , air bersih terkontaminasi atau terganggu, serta
dimonitor sertadidokumentasikan.
gangguan teknologi informasi. (D,W)
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola Agar didokumentasikan bukti telah dilakukan upaya upaya
5
risiko). (D,W) untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan Agar didokumentasikan 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi. ; 2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan; 3) Bukti upaya
6
emergensi serta penanggulangan gangguan teknologi informasi. (D,O,W) penanggulangan gangguan teknologi informasi
Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
MFK 9.2.1 1 sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan SPO pengujian air bersih agar diimplementasikan dan di monitor pelaksanaannya.
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air (R)
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif agar didokumentasikan.
tersebut. (D,W)
3 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W) agar bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif dimonitor dengan maintainace/uji dihidupkan secara berkala.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
4 bahan bakar tersedia dan dimonitor.
alternatif yang mencukupi. (O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi a) sampai

MFK 9.3 1 Agar SPO tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) dan limbah cair dimonitor pelaksanaannya.
dengan e) di maksud dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan
2 agar bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum didokumentasikan.
perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan limbah cair sesuai dengan peraturan agar bukti hasil pemeriksaan mutu limbah air termasuk air minum didokumentasikan.
perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
4 Agar bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis meliputi pertumbuhan bakteri, endotoxin dan kontaminasi zat kimia didokumentasikan.
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah
5 Agar bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan didokumentasikan.
dan didokumentasikan. (D, W)
Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/

MFK 10 1 kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan Agar disempurnakan regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas
lingkungan (R)
Ada laporan data insiden/ kejadian/ kecelakaan dari setiap program manajemen Agar dokumen bukti laporan insiden keselamatan
2 risiko fasilitas dan lingkungan dan sudah dianalisis. (D,W) terkait manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis didokumentasikan.
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi

3 (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di fasilitas Agar bukti tindak lanjut dari hasil analisis didokumentasikan.
dan lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program

4 manajemen risiko fasilitas dan lingkungan telah membuat laporan kepada Agar bukti laporan pengawasan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan setiap 3 bulan
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan

MFK 11 1 keselamatan. (R) Agar ada SK Direktur program pelatihan MFK yang terencana.
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program

2 manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat Agar bukti pelaksanaan pelatihan program MFK didokumentasikan.
melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya (lihat juga AP 5.3 dan AP.6.3).
(D,W)
3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain sesuai agar didokumentasikan bukti pelaksanaan edukasi terhadap
regulasi rumah sakit (D,W) pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap
4 program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf Agar didokumentasikan bahwa sebagai evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk mampu memperagakannya.
didokumentasikan. (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam

MFK 11.1 1 agar selalu dilatihkandalam simulasi/peragaan.
menghadapi kebakaran. (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk

2 menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang agar selalu dilatihkandalam simulasi/peragaan.
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan,

3 prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan agar selalu dilatihkandalam simulasi/peragaan.
gas medis, serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka

4 dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal agar selalu dilatihkandalam simulasi/peragaan.
(community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya
MFK 11.2 1 Agar didokumentasikan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan dalam menjalankan peralatan medis.
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya
2 Agar didokumentasikan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan dalam menjalankan sistem utilitas.
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya
3 Agar didokumentasikan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan dalam mememelihara peralatan medis.
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya
4 Agar didokumentasikan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan dalam memelihara sistem utilitas.
dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
wasan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.

Hasil Bimbingan 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Bimbingan 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

drg.Naydial Roesdal, MSc.

PH,FICD - RS Umum Daerah H Damanhuri Barabai

Standar No urut Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit telah membentuk

2 Direktur RS menetapkan penanggung jawab

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

4 Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

PMKP 2 1 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

RS mempunyai referensi yang dipergunakan

Komite medis dan komite keperawatan

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

PMKP 3 1 RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite

3 Semua individu yang terlibat di dalam

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

5 Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

Rumah sakit menetapkan evaluasi prioritas

2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

Setiap indikator mutu unit kerja dan unit

Pimpinan unit kerja dan unit pelayanan

RS mempunyai regulasi tentang manajemen

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

3 RS telah melakukan pengumpulan data dan

Kumpulan data dan informasi disampaikan

Rumah sakit berkontribusi terhadap database

RS mempunyai regulasi tentang analisis data

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

Analisis data telah dilakukan dng melakukan

6 Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

Ada bukti Direktur rumah sakit telah

3 Ada bukti pengukuran mutu pelayanan klinis

Ada bukti pengukuran mutu pelayanan klinis

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

2 Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

3 Rumah sakit telah melakukan validai data yang

4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan

2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

3 Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

Ada bukti RS telah melaporkan insiden

5 Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP

PMKP 9.1 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

Ada bukti rencana tindak lanjut dan

RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

4 Semua kesalahan pengobatan (medication

5 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

Efek samping atau pola efek samping selama

Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh

PMKP 9.3 1 Rumah sakit menetapkan definisi, jenis KNC dan