Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. SEMARANG

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 04 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021

1 YANG DINILAI

a. Nama : NUR ROFIKOH BIL KAROMAH, A.Md.Kep

b. NIP : 19960214 202012 2 013

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II c

d. Jabatan : Perawat Terampil

e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS DUREN

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : WASTIM, SKM.,MM

b. NIP : 19680207 198803 1 004

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.1 / III d

d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Duren

e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS DUREN

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. ANI RAHARDJO, MPPM

b. NIP : 19610907 198612 2 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV-c

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang

BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

04 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021

Nama Pegawai : NUR ROFIKOH BIL KAROMAH, A.Md.Kep

NIP : 19960214 202012 2 013

Pangkat Golongan Ruang : Pengatur / II c

Jabatan : Perawat Terampil

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS DUREN

DINAS KESEHATAN KAB. SEMARANG

TAHUN 2016
BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama WASTIM, SKM.,MM 1.0000 Nama NUR ROFIKOH BIL KAROMAH, A.Md.Kep
2 NIP 19680207 198803 1 004 2.0000 NIP 19960214 202012 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1 / III d 3.0000 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Duren 4.0000 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS DUREN 5.0000 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS DUREN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUALITAS /
KUANTITAS / OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian dasar pada individu 0.0010 120 laporan 100 12 bulan
2 Melakukan komunikasi terpeutik dalam memberikan asuhan keperawatan 0.0008 120 logbook 100 12 bulan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka
3 melakukan upaya promotif
0.004 100 logbook 100 12 bulan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien
4 untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangga upaya preventif
0.001 30 logbook 100 12 bulan
5 Memberikan oksigen sederhana 0.0008 40 logbook 100 12 bulan
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /bencana/kritikal 0.0043 30 logbook 100 12 bulan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko
7 penularan infeksi
0.0012 55 logbook 100 12 bulan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal
8 bedah
0.0019 16 logbook 100 12 bulan

9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area anak 0.0016 45 logbook 100 12 bulan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
10 komunitas 0.0026 76 logbook 100 12 bulan

11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area jiwa 0.0010 45 logbook 100 12 bulan

12 Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, 0.0020 10 logbook 100 12 bulan
berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
13 Melakukan perawatan luka 0.0025 25 logbook 100 12 bulan
14 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 100 logbook 100 12 bulan
JUMLAH 0.0255 812

Duren, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WASTIM, SKM.,MM NUR ROFIKOH BIL KAROMAH, A.Md.Kep

NIP. 19680207 198803 1 004 NIP. 19960214 202012 2 013

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : NUR ROFIKOH BIL KAROMAH, A.Md.Kep
Jangka Waktu Penilaian
04 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8.0000 9 10 11 12
1 Melakukan pengkajian dasar pada individu 0.0010 120 laporan 100 12 bulan - 0.0400 40 laporan 80 6 bulan -
Melakukan komunikasi terpeutik dalam memberikan 120
2 asuhan keperawatan 0.0008 logbook 100 12 bulan - 0.0280 35 logbook 80 6 bulan -

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan 100

3 Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 logbook 100 12 bulan - 0.1000 25 logbook 80 6 bulan -

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung

4 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada 0.001 30 logbook 100 12 bulan - 0.0070 7 logbook 80 6 bulan -
individu dalam rangga upaya preventif
5 Memberikan oksigen sederhana 0.0008 40 logbook 100 12 bulan - 0.0080 10 logbook 80 6 bulan -
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 30
6 darurat /bencana/kritikal 0.0043 logbook 100 12 bulan - 0.0344 8 logbook 80 6 bulan -

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 55

7 dan bebas risiko penularan infeksi 0.0012 logbook 100 12 bulan - 0.0156 13 logbook 80 6 bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana 16

8 pada area medikal bedah 0.0019 logbook 100 12 bulan - 0.0057 3 logbook 80 6 bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana 45

9 pada area anak 0.0016 logbook 100 12 bulan - 0.0240 15 logbook 80 6 bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana

10 0.0026 76 logbook 100 12 bulan - 0.0624 24 logbook 80 6 bulan -
pada area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana 45
11 pada area jiwa 0.0010 logbook 100 12 bulan - 0.0120 12 logbook 80 6 bulan -

Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada 10

12 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam 0.0020 logbook 100 12 bulan - 0.0040 2 logbook 80 6 bulan -
pelayanan keperawatan
13 Melakukan perawatan luka 0.0025 25 logbook 100 12 bulan - 0.0200 8 logbook 80 6 bulan -
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 100
14 0.0008 logbook 100 12 bulan - 0.0224 28 logbook 80 6 bulan -

0.0255 812 0.3835 230

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
Nilai
Capaian (tugas tambahan)
SKP (kreatifitas)
(kreatifitas)

Duren, 30 Ju
Pejabat P
 WASTIM, SK

NIP. 19680207 1
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
13 14
239 79.78

235 78.39

231 77.00

229 76.44

231 77.00

233 77.56

230 76.55

225 74.92

239 79.78

238 79.19

233 77.56

226 75.33

238 79.33

234 78.00

1086.82

77.63
(Baik)
Duren, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,
 WASTIM, SKM.,MM

NIP. 19680207 198803 1 004

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : NUR ROFIKOH BIL KAROMAH, A.Md.Kep

NIP : 19960214 202012 2 013

BACK TO
MENU
Nama/NIP dan Paraf Pejabat UTAMA
No Tanggal Uraian Penilai
1 2 3 4

04 Januari 2021
1 s.d 30 Juni 2021
Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =
77.63 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 76 (Baik) Kepala UPTD Puskesmas Duren
Integritas = 76 (Baik)
Komitmen = 91 (Sangat Baik)
Disiplin = 76 (Baik) WASTIM, SKM.,MM
Kerjasama = 76 (Baik) 19680207 198803 1 004

Kepemimpinan = 78 (Baik)
Jumlah = 473
Nilai Rata-rata = 78.83 (Baik)
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN :

DINAS KESEHATAN KAB. SEMARANG
04 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI
a. N A M A NUR ROFIKOH BIL KAROMAH, A.Md.Kep
b. NIP 19960214 202012 2 013
c. Pangkat, golongan ruang Pengatur / II c
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil
e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS DUREN
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A WASTIM, SKM.,MM
b. NIP 19680207 198803 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.1 / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Duren
e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS DUREN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. ANI RAHARDJO, MPPM
b. NIP 19610907 198612 2 001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda / IV-c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.63 X 60% 46.58

1. Orientasi Pelayanan 76.00 (Baik)

2. Integritas 76.00 (Baik)
3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)
4 Disiplin 76.00 (Baik)
b. Perilaku 5. Kerjasama 76.00 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan 78.00 (Baik)
Jumlah 473.00 0
Nilai Rata-rata 78.83 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 78.83 X 40% 31.53
78.11
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

WASTIM, SKM.,MM
19680207 198803 1 004

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

NUR ROFIKOH BIL KAROMAH, A.Md.Kep

19960214 202012 2 013

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. ANI RAHARDJO, MPPM

19610907 198612 2 001
BACK TO
MENU
UTAMA