FORUM USAHA MIKRO KECIL MENENGAH REPUBLIK INDONESIA

EDUKASI . APLIKASI . SOSIALISASI . DISKUSI . APRESIASI . SERTIFIKASI . MOTIVASI . KOMUNIKASI . KONSULTASI

Jalan Gudang Peluru Selatan I Blok M no 307 Kebon Baru Tebet 12830
Jakarta - indonesia
Web : www.FUMkmri.simdif.com E-mail : FUMkmri@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : Andika Saputra S.Pi

No KTP : 2171110605959008

Tempat Tanggal Lahir : Ujung Gadding, 06 Mei 1995

Alamat Rumah : Komplek Pemda Blok A No 26,Padang Sarai,Lb.Buaya

Propinsi : Sumatera Barat

Kabupaten/kota : Padang

Kecamatan : Koto Tangah / Kelurahan Padang Sarai

No Telp/HP : 085274508014 / E-Mail official.nst9700@gmail.com

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Nama Suami/Istri :-

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah yang sebenarnya dan saya
bergabung dengan Forum UMKM Republik Indonesia adalah dengan sadar dan atas kemauan sendiri
serta tanpa paksaan dari pihak manapun

Padang, 04 November 2020

Hormat Saya,  Harus di isi dengan huruf kapital

 Melampirkan FC KTP ( 1 lbr )
 Melunasi biaya KTA sebesar Rp 25.000
 Pas Foto terbaru
 Dilarang foto menggunakan atribut
organisasi politik
Andika Saputra