Tamiang Layang, ........

Desember 2021

Kepada
Nomor : Lepas Yth : Bapak Bupati Barito Timur
Lampiran : 1 berkas Up. Kepala Satuan Polisi Pamong
Perihal : Permohonan Perpanjangan Praja Kabupaten Barito Timur
Tenaga Kontrak di-
Tahun Anggaran 2022 Tamiang Layang

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................
Pendidikan Terakhir : .............................................................
Alamat : .............................................................
.............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diperpanjang sebagai Tenaga Kontrak di
Lingkup Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Barito Timur untuk Tahun Anggaran 2022, sebagai
bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan

1. Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Lembar

2. Foto Copy Sertifikat vaksin

Demikian Permohonan ini saya sampaikan, dan atas pertimbangan serta perhatiaanya, saya
ucapkan terima kasih

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000

....................

Catatan :
1. Lamaran diketik dan bermaterai
2. Lamaran beserta lampiran dibawa pada saat Wawancara
3. Bagi yang tidak memenuhi kriteria penerima vaksin atau yang inputan vaksin gagal bisa meminta surat
keterengan sudah / tidak vaksin dari rumah sakit / puskesmas pengadaan vaksin.