Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang JAKARTA SELATAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 090208000122Y006231

090208000122Y006231
FKTP : Kec. Jagakarsa(09020800)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA SELATAN(0112)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD PASAR REBO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NIMIN Umur : 51 Tahun : 31-Jan-1971

No. Kartu BPJS : 0001767594341 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic renal failure, unspecified
(N18.9), Hypertensive heart disease
Catatan :
with (congestive) heart failure (I11.0)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 January 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Jan-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00;08:00 - 14:00, 08:00 - 12:00
dr FITRI ASTUTI ADHITAMA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Apr-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NIMIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)