Purwakarta, ……………………

Perihal : Permohonan Izin Kepada,

Keterangan Belajar
Yth. Ibu Bupati Purwakarta
Melalui :
Yth. Kepala Badan
Kepegawaian Dan
Pengembangan
Sumber Daya Manusia
Di
Purwakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
No. Tlp/HP :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pendidikan Dan Tahun :
Lulus
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyampaikan kepada Bapak agar saya diberi keterangan belajar untuk pendidikan
yang telah saya tempuh pada Perguruan Tinggi ……………… Sebagai bahan pertimbangan
kepada bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari kepala Perangkat Daerah yang bersangkutan;

2. Surat Analisa Pegawai dari Kepala SKPD yang bersangkutan;
3. Surat Permohonan yang bersangkutan yang ditujukan ke Bupati Melalui Kepala Badan Kepegawaian
Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia;
4. Surat Pernyataan Bermaterai;
5. Fotocopy Ijazah terakhir dilegalisir;
6. Fotocopy Transkrip nilai terakhir dilegalisir;
7. Fotocopy SK. Pangkat Terakhir/SK. Jabatan.
8. Penilaian Prestasi Kerja Pegawai 1 (satu) tahun terakhir;
9. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi yang menyatakan Program Studi Berakreditasi B dan Bukan
Kelas jarak jauh.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harpan bapak memberikan izin.

Pemohon,

(………………………………..)
Nip. ………………………..