Pertanyaan Mengenai Gangguan Ginjal /Saluran Kemih

( Diisi oleh Calon Peserta )

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :

1. Sebutkan nama / diagnosa penyakit tersebut, jika Anda ketahui.

2. Kapan Anda pertama kali mengetahui menderita penyakit tersebut ?

3. Apakah Anda mengetahui penyebab dari penyakit ini ?
4. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan IVP, cytoscopy atau pemeriksaan lainnya ?.
Jika "Ya", kapan dilakukan pemeriksaan dan bagaimana hasil pemeriksaan.
( lampirkan hasil pemeriksaan )

5. a. Jelaskan gejala yang Anda alami.

b. Kapan pertama kali gejala tersebut timbul
c. Seberapa sering gejala tersebut timbul dalam 12 bulan terakhir ?

d. Kapan terakhir gejala tersebut timbul ?

6. Berikan penjelasan mengenai pengobatan yang diberikan. ( nama obat, dosis, berapa sering
konsumsinya )
a. Saat ini :
b. Yang lalu :
7. Sebutkan nama dan alamat Dokter yang merawat / memeriksa kondisi kesehatan Anda ?

8. Apakah Anda pernah menjalani operasi atau dianjurkan untuk operasi untuk kondisi ini Jika "Ya":
berikan penjelasan kapan operasinya serta sebutkan nama dan alamat Dokter / Rumah Sakit.

a. Apakah Anda mengalami masalah atau komplikasi setelah operasi ?

9. a. Seberapa sering Anda melakukan kontrol terhadap penyakit ini ?

b. Kapan terakhir Anda kontrol untuk penyakit tersebut ?
c. Apakah Anda dianjurkan untuk menghentikan kontrol ? Kapan ?
10. Pernahkah Anda tidak bekerja karena kondisi ini ? Jika "Ya", jelaskan kapan dan lamanya tidak
bekerja.

Saya menyatakan bahwa jawaban yang saya berikan di atas adalah yang sebenar-benarnya, yang saya
berikan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya mengerti apabila ada hal-
hal yang tidak benar atau saya sembunyikan, maka Polis akan menjadi batal.

Diisi di , tanggal

( Nama Lengkap dan Tanda Tangan Calon Tertanggung )

Dokumen ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Polis Asuransi.