STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA MAHASISWA : Alif Lusy Wulandari

NIM : 01.3.21.00473
RUANG : Poli Saraf

1. BIODATA
Nama Pasien : Tn. M
Nama Panggilan : Tn. M
Umur : 55 Thn
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :-
Alamat : Wates, Kediri
Diagnosa Medis : Stroke, not specified as haemorrhage or infaction
Tanggal MRS : 05 Januari 2022
Tanggal Pengkajian: 05 Januari 2022
Golongan Darah : -

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan ekstremitas sebelah kiri atas dan bawah terasa lemah dan
sulit digerakkan secara sempurna sejak yang lalu dengan kekuatan otot pada
esktremitas kiri atas ekstremitas kiri bawah 4

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan datang ke poli saraf Rs. Simpang Lima Gumul untuk
kontrol rutin, pasien pernah mengalami hipertensi 200/110 mmHg pada
November 2021 yang menyebabkan stroke. Ekstremitas sebelah kiri atas dan
bawahnya terasa lemah dan sulit digerakkan. Saat ini pasien mengalami
kelemahan pada bagian kiri ekstermitas atas dan bawah sehingga melakukan
aktivitas terganggu.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi dan mengalami stroke pada

November 2021 dengan tekanan darah 200/110 mmHg. Pasien pernah
dirawat di RS. Simpang lima gumul karena stroke selama 3 hari
 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarga pasien mempunyai riwayat penyakit seperti

hipertensi

GENOGRAM :

Keterangan

= perempuan = tinggal serumah

= laki – laki = meninggal

= pasien

6. TANDA – TANDA VITAL

Suhu Tubuh = 36 oC
Denyut Nadi= 80 x / mnt
Tekanan Darah = 168/100 mmHg
Pernafasan= 20x / mnt

7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

a. Kebutuhan Kebersihan Diri / Personal Hygiene

Pasien tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri, gigi tampak bersih,
kuku tampak panjang dan kotor
b. Kebutuhan Nutrisi / Pola Nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan baik 3 kali/hari, tidak ada nyeri ulu hati, tidak
ada alergi makanan, tidak ada mual muntah

c. Kebutuhan Eliminasi / Pola Eliminasi BAK, BAB

Pasien biasanya BAB satu hari sekali dan riwayat perdarahan saat BAB tidak
ada. Pola BAK 4-5 kali sehari, dan tidak ada kesulitan BAK. Riwayat penyakit
ginjal pada pasien tidak ada.

d. Kebutuhan Oksigenasi
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas

e. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Pasien mengatakan minum 6-7 gelas air putih dalam sehari

f. Kebutuhan Aktivitas
Pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, sehingga
aktivitas mandi dibantu orang lain yaitu anaknya yang menyiapkan seluruh
perawatan mandi serta mengatur posisi pasien di kamar mandi dan pasien bisa
mandi dan hygiene mulut sendiri.

g. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Pasien mengatakan lingkungan rumah tidak ada yang membahayakan yang
mengancam dan tidak ada suara bising, dan selama di rumah sakit aman dan
tenang

h. Kebutuhan Psikososial dan Spiritual

Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya
menjalin hubungan yang baik, berinteraksi dengan orang yang ada
disekitarnya. Pasien beragama islam dan rajin berdoa dan rutin ibadah sholat
waktu di tempat tidur walaupun aktivitas terbatas.

8. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN

9. Keadaan pasien pada saat dilakukan pengkajian terlihat sadar penuh
(composmentis) dan kooperatif. Pasien tampak kesulitan untuk mengerakkan
ekstermitas atas dan bawah kiri tubuhnya dan aktivitasnya secara umum
bergantung dengan keluarganya.

10. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Leher dan Kepala
Leher : normal tak tampak kelainan kelenjar thyroid,
Kepala : normal, bentuk simetris
b. Pemeriksaan Integumen
Pasien tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri, warna kulit sawo
matang, turgor kembali <2 detik, keadaan kulit lembab

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : Bentuk payudara melingkar dengan ukuran kecil dan payudara
tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya luka bakar pada
payudara, tidak tampak ada pembengkakan dan luka, kulit pada payudara
terdapat lingkaran warna coklat, tidak terdapat oedema, pada putting tidak
ada cairan yang keluar, tidak terdapat ulkus dan tidak tampak ada
pembengkakan, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe axillar dan
clavikula.
Palpasi : Palpasi pada payudara pasien tidak ada nyeri tekan, dan pada
payudara tidak terdapat benjolan massa, pada puting saat di pencet tidak
adanya cairan yang keluar dari puting, payudara pasien tidak mengeras dan
membengkak, pada ketiak pasien tidak terdapat benjolan, pada ketidak tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada massa.
d. Pemeriksaan Dada / Thorak
Inspeksi thoraks normal simetris, pernafasan 22 x/mnt
Perkusi : normal
Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan

e. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Irama jantung normal
Auskultasi : Terdengar jantung S1 dan S2 tunggal lup dup
Perkusi : Suara perkusi jantung terdengar pekak
Palpasi : Tidak ada pembesaran JVP

f. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris kiri kanan dan tidak ada lesi, tidak ada bekas
operasi
Auskultasi : Bising usus normal 12x/mnt
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Tympani disemua kuadran

g. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya

Bentuk simetris pada genetalia pasien, genetalia pasien tampak terihat bersih,
tidak ada inflamasi atau iritasi pada daerah genetalia pasien, tidak ada massa
pada genetalia pasien, tidak ada benjolan pada genetalia pasien.
 h. Pemeriksaan Muskuloskeletal

5 4

5 4

Ket :
Nilai 0  : Tidak ada kontraksi atau tonus otot sama sekali.
Nilai 1  : Terdapat kontraksi atau tonus otot tetapi tidak ada gerakan sama
sekali.
Nilai 2  : Mampu melakukan gerakan namun belum bisa melawan garvitasi.
Nilai 3 : Mampu bergerak dengan lingkup gerak sendi secara penuh dan
melawan gravitasi tetapi belum bisa melawan tahanan minimal.
Nilai 4  : Mampu bergerak penuh melawan gravitasi dan dapat melawan
tahanan sedang.
Nilai 5 : Mampu melawan gravitasi dan mampu melawan tahanan maksimal.

i. Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan Reflek pupil : + / + isokor, tingkat kesadaran komposmentis
Reflek patella : + / +
GCS : 4 – 5 – 6
4 : Reflek mata membuka spontan
5 : Reflek verbal baik
6: Reflek motorik baik

j. Status Mental
Saat perawat bertanya pasien menanggapi dan menjawab dengan baik, emosi
pasien stabil

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

NO JENIS NILAI RUJUKAN HASIL

PEMERIKSAA
N
1. Hemoglobin 13-18gr/Dl 14.7
2. Leukosit 4.300-10.300/ml 8000
3. Eritrosit 517000 4.300.00-6.000.000
4. Trombosit 374000 150.000-450.000

12. PELAKSANAAN / TERAPI

Lapibal 1x3 p.o
Bralin 1x3p.o
 Miniaspi 80 mg 1x1p.o
Amlodipin 10 mg 1x1p.o
Valsartan 160 mg 1x1 p.o
Asampolat 1x3p.o

13. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT

Pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya

Kediri , 05 januari 2022

Tanda Tangan Mahasiswa

Alif Lusy Wulandari

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 55 Tahun
NO. REGISTER : 017364

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH KEPERAWATAN

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO (P)
(E)
DS : Pasien mengatakan ekstremitas Gangguan neuromuskular Hambatan mobilitas fisik
sebelah kiri atas dan bawah terasa
lemah dan sulit digerakkan secara
sempurna sejak yang lalu dengan
kekuatan otot pada esktremitas kiri
atas ekstremitas kiri bawah 4
DO : sendi kaku, gerakan terbatas,
fisik lemah
TTV :
S : 36 oC
P : 20x / mnt
N : 80 x / mnt
TD : 168/100 mmHg
MMT
5 4
5 4

DS: Pasien mengatakan kebutuhan Kelemahan Defisit perawatan diri

kebersihannya dibantu oleh
keluarganya semenjak mengalami
stroke
DO:
1. Gigi tampak kotor
2. Rambut tampak kotor
3. Mandi 1 kali sehari
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 55 Tahun
NO. REGISTER : 017364

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1. 05/01/2022 Hambatan mobilitas fisik 05/01/2022 Mhs. Lusy
berhubungan dengan
neuromuscular yang ditandadi
dengan pasien mengatakan
ekstremitas sebelah kiri atas dan
bawah terasa lemah dan sulit
digerakkan secara sempurna sejak
yang lalu dengan kekuatan otot
pada esktremitas kiri atas
ekstremitas kiri bawah 4, sendi
kaku, gerakan terbatas, fisik lemah
dengan ttv
S : 36 oC
P : 20x / mnt
N : 80 x / mnt
TD : 168/100 mmHg
MMT
5 4
5 4

2. 05/01/2022 05/01/2022 Mhs. Lusy

Defisit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan
yang ditandai dengan pasien
mengatakan kebutuhan
kebersihannya dibantu oleh
keluarganya semenjak mengalami
stroke, gigi tampak kotor, rambut
tampak kotor, mandi 1 kali sehari
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 55 Tahun
NO. REGISTER : 017364

DIAGNOSA KEPERAWATAN : hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan neuromuskular

1. SLKI : Mobilitas fisik D.0054

a. Pergerakan ekstermitas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
b. Kekuatan otot Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
c. Rentang gerak Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
d. Kelemahan fisik Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI : Toleransi aktivitas

a. Kekuatan tubuh Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
b. Kecepatan berjalan Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
c. Kekuatan tubuh bagian atas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
 d. Kekuatan tubuh bagian bawah Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 55 Tahun
NO. REGISTER : 017364

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit perawatan diri berhubungan dengan

kelemahan

1. SLKI : Perawatan Diri

a. Kemampuan mandi Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
b. Kemampuan mengenekan pakaian Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Minat melakukan perawatan diri Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
d. Mempertahakan kebersihan mulut Dipertahankan/ditingkatkan pada
2
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 55 Tahun
NO. REGISTER : 017364

NO DIAGNOSA INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas Dukung Mobilisasi (I.08238) 1. Untuk mengetahui kondisi pasien
fisik berhubungan
Tindakan 2. Untuk mengetahui seberapa banyak pasien
dengan neuromuscular
yang ditandadi dengan Observasi : membutuhkan bantuan
pasien mengatakan
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik 3. Untuk mengetahui kondisi umum pasien
ekstremitas sebelah kiri
atas dan bawah terasa lainnya selam mobilisasi
lemah dan sulit
2. Indentifikasi toleransi fisik melakukan 4. Untuk mengurangi resiko jatuh pada pasien
digerakkan secara
sempurna sejak yang pergerakan 5. Untuk membentu pasien dalam melakukan
lalu dengan kekuatan
3. Monitor kondisi umum selama melakukan pergerakan
otot pada esktremitas
kiri atas ekstremitas kiri mobisasi 6. Agar keluarga mampu merawat pasien untuk
bawah 4, sendi kaku,
gerakan terbatas, fisik
Terapeutik: membantu meningkatkan pergerakan
lemah dengan ttv 4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu 7. Agar pasien mengetahui tujuan dari prosedur
S : 36 oC
P : 20x / mnt (mis, pagar tempat tidur) mobilisasi
N : 80 x / mnt 5. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu 8. Agar pasien dalam terlatih melakukan
TD : 168/100 mmHg
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien pergerakan
dalam meningkatkan pergerakan 9. Agar pasien terbiasa melakukan mobilisasi
 MMT Edukasi:
5 4 7. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
5 4 8. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
9. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi
2. Defisit perawatan diri Dukungan perawatan diri (1.11348) Observasi
berhubungan dengan Observasi 1. Agar dapat mengetahui apakah pasien bisa
kelemahan yang ditandai 1. Identifikasi kebiasan aktivitas perawatan diri melakukan perawatan diri sendiri.
dengan pasien sesuai usia. 2. Agar pasien dapat melatih kemandirian untuk
mengatakan kebutuhan 2. Monitor tingkat kemandirian melakukan aktivitas.
kebersihannya dibantu 3. Indentifikasi kebutuhan alat bantu 3. Agar dapat memenuhi kebutuhan untuk
oleh keluarganya kebersihan diri, berpakian, berhias dan kebersihan diri pasien.
semenjak mengalami makan
stroke, gigi tampak Terapeutik
kotor, rambut tampak Terapeutik 1. Agar pasien dapat merasa nyaman
kotor, mandi 1 kali 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (suasa 2. Agar pasien merasa wangi dan rileks
sehari hangat, rileks, privasi) 3. Agar pasien mampu melakukan perawatan
2. Sediakan keperluan pribadi (mis. Parfum, diri secara mandiri
sikat gigi, dan sabun mandi) 4. Agar pasien tetap bersih dan nyaman
3. Damping dalam melakukan perawatan 5. Agar pasien dapat melakukan perawatan diri
perawatan diri sampai mandiri secara teratur.
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri.
Edukasi
1. Anjurkan pasien perawatan diri secara Edukasi
konsisten sesuai kemampuan Agar pasien dapat melakukan perawatan secara
teratur dan sesuai kemampuan.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 55 Tahun
NO. REGISTER : 017364

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 05/01/2022
09.00 1. Melakukan TTV Mhs. Lusy

S : 36 oC
P : 20x / mnt
N : 80 x / mnt
TD : 168/100 mmHg
09.15 2. mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya

09.20 3. mengidentifikasi toleransi fisik

melakukan pergerakan
4. Fasilitasi melakukan pergerakan
09.25
5. Libatkan keluarga untuk membantu
10.00
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
10.15 6. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
10.25 7. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 55 Tahun
NO. REGISTER : 017364

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
2. 2 05/01/2022 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
09.00 Mhs. Lusy
S : 36 oC
P : 20x / mnt
N : 80 x / mnt
TD : 168/100 mmHg

2. Memonitor tingkat kemandirian

09.15
09.20 3. Mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakian,
berhias dan makan

09.25 4. Menyediakan lingkungan yang

terapeutik (suasa hangat, rileks,
privasi)

10.00 5. Menyediakan keperluan pribadi

(mis. Parfum, sikat gigi, dan
sabun mandi)

10.15 6. Mendampingi dalam melakukan

perawatan diri sampai mandiri
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 55 Tahun
NO. REGISTER : 017364

NO NO DX JAM EVALUASI TTD

1. 1 12.00 S : Pasien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri Mhs. Lusy
ekstermitas atas dan bawah terasa lemah dan sulit
digerakkan secara sempurna
O : Pasien tampak belum mampu mengangkat
ekstermitas
MMT
5 4
5 4
tingkat mobilitas = 4
A : Masalah mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
5. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 55 Tahun
NO. REGISTER : 017364

NO NO DX JAM EVALUASI TTD

2. 2 12.00 S: Pasien mengatakan untuk kebutuhan kebersihan Mhs. Lusy
dirinya dibantu oleh keluarganya semenjak
mengalami stroke.
O:
1. Gigi tampak kotor
2. Rambut tampak kotor
3. Mandi 1 kali sehari
A: Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
1. Mengidentifikasi kebiasan aktivitas
perawatan diri sesuai usia.
2. Memonitor tingkat kemandirian
3. Indentifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakian, berhias dan
makan
4. Menyediakan lingkungan yang terapeutik.
5. menjadwalkan runtinitas perawatan diri.