ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA PASIEN Ny. K DENGAN HIPERTENSI

DI DESA KALISABUK

Disusun Oleh :

Anggi Ivanka

113 121 030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP

2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI

1. Nama klien/kelayan : Ny.K
Umur : 68 th
Alamat : Kalisabuk, Kesugihan
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2022
2. Status Kesehatan Saat ini
Keluhan-keluhan utama (PQRST)
Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut dan telapak tangan, klien
mengatakan saat melakukan pemeriksaan di posbindu, tekanan darah
pasien tinggi
P : Klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan telapak tangan
Q : Klien mengatakan nyeri terasa sedang, nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada kedua lutut, dan telapak tangan
S : Nyeri skala 4
T : Nyeri timbul saat bangun tidur, nyeri di tangan hilang saat beraktivitas

Riwayat Kesehatan Keluarga

Status Kesehatan : Tidak ada riwayat penyakit
Umur : 68 th
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Anak-anak
Hidup : Masih
Nama dan Alamat :
1. Tn.M, Jakarta
2. Ny.S, Singapur
3. Tn.S, Kesugihan
 4. Tn.Sp, Kesugihan
5. Tn.T, Kalisabuk

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. TANDA VITAL BARING DUDUK BERDIRI

TEK. DARAH* 160/90 mmHg
Nadi/menit ………… 90x/menit ………….
Pernafasan ………… 22x/menit ………….
(* Ukur tekanan darah setelah 2 menit posisi tersebut pada kedua sisi
lengan)
Berat Badan 56 kg, Tinggi badan 150 cm
(Berat badan pemeriksaan sebelumnya - kg, tanggal - )
KULIT
Kelembaban : Kering sekali / biasa / basah /
Bercak kemerahan : ada / tidak , lokasi -
Lesi kulit lain (-), curiga keganasan : (-)
Decubitus : ada / tidak
Lokasi ukuran (cm) derajat (I – IV)
………………….. ………………. ………………
………………….. ………………. ………………
………………….. ………………. ………………
1. PENDENGARAN
Dengar suara normal +/- Pakai alat Bantu dengar + / -
Dengar garpu tala 1024 Hz +/- Cerumen impaksi +/-
2. PENGLIHATAN
Dapat membaca huruf surat kabar : Tanpa kacamata +/-
Dengan kacamata +/-
Jarak membaca : kanan ……………., kiri ……………….
Visus : kanan ……………., kiri ……………….
3. MULUT
Hygiene mulut : baik / buruk
Gigi palsu : ada / tidak, terpasang baik / tidak
 Lecet dibawah gigi palsu ada / tidak
Lesi yang lain -, jelaskan -

4. LEHER
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Massa : Tidak ada
massa
kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
5. DADA
Kelainan : Tidak ada kelainan, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Kardiovaskuler : Bunyi lup dup
Pernafasan : Tidak ada suara tambahan
6. ABDOMEN
HATI : Tidak ada pembesaran hati
Limpa : …………………………………
Massa : Tidak ada massa
Bising usus : 5x/menit, Bruit ………………………………………………
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan, Asites (-)
7. MUSKULOSKELETAL
t’ada tl. Blkg bahu siku tangan pinggul lutut
kaki
Deformitas
Gerak tbts
Nyeri  
Radang
Jelaskan : Nyeri pada pergelangan tangan tangan

8. NEUROLOGI
Normal Abnormal (Jelaskan)
Syaraf Otak ……………
…………………………………………….
Motorik : kekuatan
Tonus otot : Baik
 Sensorik : Tajam : Baik
Raba : Baik
Getaran : Baik
Reflek Skelebar
Jari ke hidung : Tidak terkaji
Tumit ke ujung kaki : Tidak terkaji
Reflek Romberg : Tidak terkaji
Keseimbangan………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…….
B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Modifikasi dari BARTHEL Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
N KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
O BANTUAN
1 Makan 10 Frekuensi : 3x sehari
Jenis :
Karbohidrat, protein,
sayuran
2 Minum 10 Frekuensi : Sering
Jumlah : ± 7 gelas
/hari
Jenis : Air mineral
3 Berpindah dari kursi roda ke 15 Tidak menggunakan
tempat tidur, sebaliknya kursi roda
4 Personal toilet (mencuci 5 Frekuensi : 2x sehari
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 10 1x seminggu
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 15 Frekuensi : 2x sehari
7 Jalan dipermukaan datar 5
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : Lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi : 5x sehari
 Warna : Kuning
12 Olahraga / latihan 10 Frekuensi : Cukup
sering
Jenis : Jalan jalan,
senam lansia
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 10 Frekuensi : Setiap hari
luang Jenis : Bersantai
Hasil total : 130 (Mandiri)
Keterangan :
a. a. 130 : Mandiri
b. b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. c. 60 : Ketergantungan total

C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam) :

N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

O KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Tengah
 Kabupaten Cilacap
 PSTW…………….
 Wisma…………..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan) :
 Objek……Meja……………
 Objek……Dinding…….
 Objek………Pulpen…………
3 Perhatian 5 1 Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
Kalkulasi kali tingkat.
 93
 86
  79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ketiga objek
pada No. 2 (registrasi) tadi. Bila benar,
satu point untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : tak ada, jika, dan tetapi”. Bila
benar, nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak
ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan kepada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah,
nilai 1 point).
 “Tutup mata Anda”
Perintahkan kepada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar :
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 24

Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
POLA KOMUNIKASI

1 Pendengaran a. Pendengaran adekuat (tanpa

menggunakan Hearing Aid / Alat Bantu
Dengar [ABD])

2 Kemampuan a. Dapat memahami

memahami
informasi
3 Kejelasan bicara a. Bicara jelas

4 Perubahan pola Bandingkan dengan pola komunikasi pada 3

komunikasi bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum
ini :
a. Tidak ada perubahan

D. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1 Indikator a. Mengekspresikan pertanyaan yang

depresi/kecemasan/ala sama berulang-ulang
m perasaan sedih
2 Tipe alam perasaan a. Datar

3 Perubahan pola alam Bandingkan dengan kondisi alam perasaan

perasaan pada 3 bulan terakhir/dengan pengkajian
sebelum ini :
1. Tidak ada perubahan

4 Perilaku a. Bergerak/berjalan dengan tujuan yang

jelas

5 Perubahan perilaku Bandingkan dengan kondisi alam perasaan

pada 3 bulan terakhir atau dengan pengkajian
sebelum ini
a. Tidak ada perubahan

Data
tambahan ...................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..........................................
E. PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL

1 Inisiatif / keterlibatan a. Mudah berinteraksi dengan orang

lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan menyusun
aktivitas
c. Mudah melakukan aktivitas untuk
dirinya sendiri/orang lain
d. Melibatkan diri dalam aktivitas-
aktivitas social
e. Beribadah secara teratur
f. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani
g. Lain-lain
2 Perubahan relasi a. Secara terbuka mengekspresikan
kemarahan terhadap keluarga / teman-
teman

3 Peran di masa lalu a. Sangat kuat mengidentifikasikan

dengan peran-peran & status kehidupan
dimasa lalu
b. Mengekspresikan sedih/marah/perasaan
kehilangan peran/status

Data
tambahan ...................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................

F. STATUS NUTRISI

1 Mengunyah dan a. Tidak ada masalah

menelan
2 Perubahan berat a. Menurun 5% - 10% dalam 30 – 90 hari
badan terakhir
b. Meningkat 5% - 10% dalam 30 – 90
hari terakhir
Perubahan lainnya :……………………..
3 Keluhan-keluhan Tidak ada

4 Program dan alat Tidak ada

Bantu pemenuhan
nutrisi
5 Intake cairan a. Tidak ada
b. S/d 500 cc/hr
 c. > 500 – 1000 cc/hr
d. > 1000 – 1500 cc/hr
e. > 1500 – 2000 cc/hr
f. > 2000 cc/hr
6 Mulut dan gigi a. Bersih

G. KULIT

1 Kondisi kulit a. Bersih

2 Tipe dekubitus/luka Tidak ada

pada kulit
3 Masalah lain pada kulit Tidak ada

4 Perawatan/program Tidak ada

khusus kulit

H. KONTINENSIA

1 Kategori kontinensia a. Kontinen (kontrol bladder baik,

urin walaupun menggunakan kateter)

2 Pola eliminasi BAB a. Teratur : 1 kali sehari

3 Program dan alat a. Tidak ada

bantu
4 Perubahan dalam Bandingkan dengan kondisi klien pada 3 bulan
kontinen urin terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan

OBAT-OBATAN
Jenis, dosis Obat-obat yang diminum saat ini :
1 obat per oral a. ………………………………………………
….

2 Injeksi a. Tidak ada

3 Masalah yang Tidak ada

berhubungan
dengan obat

KONDISI KESEHATAN KHUSUS

 1 Penyakit yang a. Mengeluh pergelangan tangan kanan nyeri
sedang dialami b. Penglihatan kabur

2 Jenis nyeri a. Nyeri sendi

yang dialami
3 Riwayat jatuh a. Tidak ada riwayat jatuh
4 Resiko jatuh Faktor-faktor resiko jatuh :
a. Penglihatan kabur, lansia usia 65 tahun

Tipe resiko jatuh :

a. Saat berjalan

5 Nilai abnormal Tidak ada

laboratorium
6 Nilai abnormal Tidak ada
pemeriksaan
diagnostik
lainnya

I. ANALISA DATA
No. Sign Etiologi Problem
1. Klien mengatakan nyeri pada Agen cidera Nyeri akut
kedua kaki dan telapak tangan, fisiologis
klien mengatakan saat
melakukan pemeriksaan di
posbindu, tekanan darah pasien
tinggi
P : Klien mengatakan nyeri pada
kedua kaki dan telapak tangan
Q : Klien mengatakan nyeri
terasa sedang, nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian kedua
lutut, dan telapak tangan
S : Nyeri skala 5
T : Nyeri timbul saat bangun
 tidur, nyeri di tangan hilang saat
beraktivitas

DO :
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien tampak memegangi
kedua lutut
- TD : 160/90 mmHg
- Cholesterol : 201 mg/dl

2. Ds : - Pasien mengatakan nyeri Risiko jatuh

pada bagian kaki, nyeri seperti
di tusuk-tusuk, nyeri di kedua
lutut, skala nyeri 4, nyeri timbul
setelah bangun tidur.
Do :
- Pasien tampak memegang
bagian yang nyeri
- Pasien tampak menahan nyeri
- Usia pasien 68 tahun
3 Ds : Risiko perfusi
- Pasien mengatakan tengkuk serebral tidak
terasa kaku efektif
- Pasien juga mengatakan
ketika melakukan
pemeriksaan tensi, hasil tensi
tinggi
Do :
- TD : 160 / 90

J. MASALAH KESEHATAN KLIEN

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis
 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif
3. Risiko jatuh

K. INTERVENSI
No. Diagnosa SLKI SIKI
1. Nyeri Akut b.d SLKI : Tingkat Nyeri SIKI : Manajemen Nyeri
agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Observasi :
fisiologis keperawatan selama 2x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri akut akan karakteristik, durasi,
teratasi. frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
Ekspetasi : Menurun Terapeutik :
Kriteria Hasil: 1. Berikan teknik
1. Keluhan nyeri berkurang nonfarmakologis seperti
2. Meringis tidak ada teknik relaksasi napas dalam,
imajinasi terbimbing,
hipnoterapi dll
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
2 Risiko perfusi SLKI : Perfusi Serebral SIKI : Edukasi Diet
jaringan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
serebral tidak keperawatan selama 2x24 jam 1. Identifikasi pola makan saat
efektif diharapkan perfusi serebral akan ini dan masa lalu
teratasi. Terapeutik :
1. Persiapkan materi, media
Ekspetasi : Menurun 2. Jadwalkan waktu yang tepat
Kriteria Hasil: untuk memberikan
1. Sakit kepala tidak ada pendidikan kesehatan
2. Kecemasan tidak ada 3. Berikan kesempatan pasien

3 Risiko Jatuh SLKI : Tingkat Jatuh
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan risiko jatuh akan
teratasi.
Ekspetasi : Menurun
Kriteria Hasil:
1. Jatuh saat berdiri tidak ada
2. Jatuh saat berjalan tidak ada
3. Jatuh saat duduk tidak ada
dan keluarga untuk bertanya
Edukasi :
1. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
2. Anjurkan melakukan
olahraga sesuai toleransi
SIKI : Pencegahan Jatuh
Observasi :
1. Identifikasi faktor risiko jatuh
(usia >65th atau lain lain)
2. Identifikasi lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
Terapeutik :
1. Atur tempat tidur dengan
posisi rendah
Edukasi :
1. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin

L. IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

keperawatan
1 12/01/2022 Nyeri akut b.d - Mengidentifikasi S:
09.00WIB agen pencedera
lokasi, karakteristik, P : Klien mengatakan nyeri pada
fisiologis
durasi, frekuensi, kedua kaki dan telapak tangan
kualitas dan intensitas Q : Klien mengatakan nyeri terasa
nyeri dan skala nyeri sedang, nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian kedua lutut
dan telapak tangan
S : Nyeri skala 4
 T : Nyeri datang setelah bangun
tidur dan berkurang saat
beraktivitas
O:
- Pasien tampak memegangi area
yang sakit
- Mengajarkan teknik - Pasien tampak menahan nyeri
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
S:
(relaksasi nafas dalam)
- Pasien mengatakan lebih
nyaman
O:
- Pasien tampak lebih nyaman
- Memfasilitasi istirahat
S:
dan tidur
- Pasien mengatakan paham
O:
- Pasien tampak koperatif
2 12/01/2022 Risiko perfusi - Mengidentifikasi pola S:
09.30 wib jaringan serebral - Pasien mengatakan bahwa
makan saat ini dan
tidak efektif nakan 3x sehari dan porsi habis
masa lalu O:
- Pasien tampak koperatif

S:
-Menginformasikan
- Pasien mengatakan paham
makanan yang O:
- Pasien tampak bisa mengulangi
diperbolehkan dan
apa yang sudah dijelaskan
dilarang

S:
- Meganjurkan - Pasien mengatakan paham
O:
melakukan olahraga
- Pasien tampak koperatif
sesuai toleransi
3 12/01/2022 Risiko Jatuh - Mengidentifikasi S:
10.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri pada
faktor risiko jatuh (usia
kedua lutut, nyeri seperti
>65th atau lain lain) ditusuk-tusuk, skala nyeri 4,
nyeri timbul setelah bangun
tidur dan berkurang setelah
beraktivitas
O:
- Umur pasien 68 tahun

S:
- Mengidentifikasi
- Pasien mengatakan lingkungan
lingkungan yang rumah aman
O:
meningkatkan risiko
- Lingkungan rumah tampak asri
jatuh

1 13/01/2022 Nyeri akut b.d - Mengidentifikasi S:

09.00 agen pencedera
lokasi, karakteristik, P : Klien mengatakan nyeri
fisiologis
durasi, frekuensi, berkurang
kualitas dan intensitas Q : Klien mengatakan nyeri terasa
nyeri dan skala nyeri berkurang, nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri pada bagian kedua lutut
dan telapak tangan
S : Nyeri skala 2
T : Nyeri datang setelah bangun
tidur dan berkurang saat
beraktivitas
O:
- Pasien tampak lebih nyaman

2 13/01/2022 Risiko jatuh - Menganjurkan S:

menggunakan alas kaki - Pasien mengatakan paham
yang tidak licin O:
- Pasien tampak koperatif
S:
- Menganjurkan tempat
- Pasien mengatakan tempat
 tidur dengan posisi tidur sudah rendah
rendah O:
- Pasien tampak koperatif

M. Implementasi
No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif (SOAP)
1. 13/01/2022 Nyeri akut S:
11.00 WIB b.d - Klien mengatakan nyeri pada kedua
agen cidera fisiologis
lutut dan telapak tangan sudah
sembuh
- Klien mengatakan lebih nyaman
- Klien mengatakan ketika nyeri
melakukan relaksasi nafas dalam

O : Klien tampak menunjukkan daerah

nyeri pada sela-seka jari kelingking tangan
kanan.

A : Masalah teratasi
Indikator IR ER
Keluhan Nyeri 5 5
Meringis 5 5

P : Hentikan intervensi

2 13/01/2022 Risiko perfusi serebral S:

11.20 WIB tidak efektif - Klien mengatakan paham dengan apa
yang dijelaskan
- Klien mampu menjawab tentang
 evaluasi
O : Klien tampak bisa mengulangi apa
yang telah ditanyakan
A : Masalah teratasi
Indikator IR ER
Sakit kepala 5 5
Kecemasan 5 5

P : Hentikan intervensi
3 13/01/2022 Risiko jatuh S:
11.40 WIB - Klien mengatakan nyeri pada kaki
sudah sembuh
- Klien mengatakan rumah tampak
nyaman

O:
- Klien tampak lebih nyaman
- Usia klien 65 tahun.

A : Masalah teratasi
Indikator IR ER
Jatuh saat berdiri 5 5
Jatuh saat berjalan 5 5
Jatuh saat duduk 5 5

P : Hentikan intervensi

Nama & ttd mahasiswa.

( )