Perihal : Permohonan untuk Kepada :

diangkat menjadi Yth. Bapak Bupati Bandung

Kepala Sekolah Dasar di-
Soreang
Melalui :
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kebudayaan Kabupaten Bandung
di-
Soreang

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

NAMA : NANIS,S.Pd.SD

NIP : 19641207 198305 2 001

KARPEG : C.0759402

NUPTK : 5539742642300003

No. Sertifikat Profesional : 11020802710783

Tempat dan tanggal Lahir : Bandung 07 Desember 1964

Pangkat/ Gol/ Ruang : Pembina IV/a

Jabatan : Guru Kelas

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk diangkat dari guru SDN SAYANG
UPT TK SD DAN NON FORMAL Kecamatan Ibun, Kabupaten Bandung menjadi Kepala Sekolah Dasar
di lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan

2. Daftar Riwayat Hidup

3. Surat Pengajuan dari Kepala Sekolah

4. Surat Rekomendasi dari Pengawas TK/SD

5. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter PUSKESMAS

6. Photo Copy NIP/ KARPEG

7. Photo Copy SK Angkatan

8. Photo Copy SK Pegawai Negeri

9. Photo Copy SK Japung

10. Photo Copy Sertifikat Profesi

11. Photo Copy Pangkat Akhir

12. Photo Copy Ijazah Terakhir ( S1 )

13. Photo Copy SK Berkala Akhir

14. Pas Photo terbaru Ukuran 4 X 6 Cm

 15. Photo Copy PKG 2 Tahun Terakhir

16. Photo Copy SKP 2 Tahun Terakhir

17. Photo Copy Piagam dan Sertifikat

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, tidak lain harapan saya semoga Bapak berkenan untuk
mengabulkannya.
Atas perhatian Bapak Sebelum dan Sesudahnya saya Ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Ibun, Januari 2017

Kepala Sekolah Dasar Negeri SAYANG Pemohon

DINDIN,S.Pd NANIS, S.Pd.SD

NIP. 19630830 198410 1 002 NIP. 19641207 198305 2 001

Kepala UPT TK SD dan NON FORMAL Pengawas Pembina

Kecamatan Ibun Kecamatan Ibun

Drs.TRESNA BUDI SUKMANA,M.M ENTIN ROHAYATI,S.Pd.M.M

NIP. 19621126 198305 1 002 NIP. 19630916 198410 2 002

Menyetujui

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Bandung

DR.H JUHANA.M.M.Pd

NIP. 19611021 198305 1 003