ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG AMARILLYS 6 PADA NY.M

Mentor : Ns Mita Destiana S.Kep

Disusun oleh :

Nama : Nuria Rachma Shalicha

NIM : 119079

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
SEMARANG TAHUN 2021
 F019/SOP/018-023/AKD

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG AMARILLYS 6 PADA Ny.M

Unit : Rawat Inap Tanggal Pengkajian : 2 Agustus 2021

Ruang/Kamar : Amaryllis 6/ 605 Waktu Pengkajian : 14.00 WIB
Tanggal Masuk : 17 Juli 2021 Auto Anamnese : √
Jam : 13.33 WIB Allo Anamnese : √

IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny.. M
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama/Suku : Katolik
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Semarang
Dx. Medik : Pneumonia post covid

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Alamat : Semarang
Hubungan dengan pasien : Kakak
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Sesak Napas , gatal, demam
2. Kesehatan Sekarang : Keluarga ( kakak pasien) mengatakan, pasien demam,
gatal dan sesak nafas sudah lebih dari 3 hari .
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Post covid
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Tidak ada/ tidak diketahui

D. GENOGRAM

Keterangan :

: Perempuan
 : Laki-laki

PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis Somnolen

Soporocomatous Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :6

- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : M : 6 V : 5 E : 4 (Sadar penuh)

2. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

√
3. Suhu : 36,7˚C Oral Axillar Rectal
4. Pernapasan : Frekuensi 20 ×/menit
Irama : Reguler √ Irreguler

Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 72 ×/menit
6. SpO² : 99 %
B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas :-
2. Tinggi Badan : 160 cm
3. Berat Badan : 78 kg
4. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : 30,4kg/m2
5. Z Score :-
Kesimpulan : Setelah dilakukan pemeriksaan antropometri didapatkan hasil tinggi
badan 160 cm, berat badan 78 kg, dan IMT 30,4kg/m2.
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala :Bentuk mesocephal, rambut bersih, kulit kepala bersih, sebagian beruban
2. Mata : Konjunctiva tidak anaemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, palpebra tidak
oedeem, tidak berkacamata minus / plus, terlihat lingkaran hitam di kelopak mata
bawah
3. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada tanda – tanda sinusitis, terpasang Oksigen 4
liter / menit nasal .
4. Telinga : Simetris kanan kiri, bersih, tidak tampak serumen, fungsi pendengaran
baik
5. Mulut : Bersih, mukosa bibir lembab, ada beberapa gigi yang tanggal, tidak ada
stomatitir, tidak ada caries dentis
6. Leher : Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, terpasang
Oksigen 4 liter /menit nasal, vena jugolaris tampak jelas
7. Paru-Paru (Thorax)
- Inspeksi : Bentuk dada simetris
- Palpasi : Vocal fremitus seimbang kanan dan kiri
- Perkusi : Terdapat secret
- Auskultasi : Bunyi nafas ronkhi, RR 20 x/ menit
8. Jantung
- Inspeksi: tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : teraba ictus cordis di ICS 5 midclavicula sinistra,
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
9. Abdomen
- Inspeksi : perut datar, umbilicus bersih tidak menonjol
- Auskultasi : peristaltic usus 12 x / menit
- Perkusi : tympani
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10. Kulit : Warna kulit kuning langsat, turgor baik, tidak ada lesi
11. Genetalia : Bersih, tidak terpasang kateter, tidak ada lesi, tidak ada oedeem
12. Ekstremitas
 - Atas : Terpasang infus RL 20 tetes / menit pada punggung tangan kiri, tangan
kanan kiri mampu bergerak normal, tidak ada oedeem
- Bawah : Tidak ada kelemahan serta udem pada kedua kaki,mampu bergerak
normal.
- Kekuatan otot

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola Persepsi Kesehatan
Dirumah:
- Pasien mengatakan setiap ada gangguan kesehatan selalu minum obat dan periksa
ke dokter

Dirumah sakit:

- Pasien / keluarga mengatakan bahwa pengobatan ini penting untuk

kesembuhannya sehingga akan mematuhi apa saja tindakan yang dilakukan pada
dirinya
B. Pola Nutrsi Metabolik
Dirumah :
- Makan 3 x sehari nasi , sayur lauk, kadang – kadang mengkonsumsi buah, minum
6 – 7 gelas / hari (air putih), tidak ada alergi makanan & minuman, tidak ada
pantangan makanan dan minuman tertentu
Dirumah sakit :
- Makan 3 x sehari lembek / saring , hanya menghabiskan ½ atau ¼ porsi yang
disajikan karena mual, minum air 3 – 4 gelas / hari.

C. Pola Eliminasi
Dirumah :
 - BAB setiap hari faeces lunak, BAK 5 – 6 kali / hari, tidak ada keluhan dalam
BAB / BAK
Dirumah Sakit :
- Sudah 3 hari tidak BAB, BAK 4 – 5 kali / hari diatas tempat tidur menggunakan
pispot, urine warna kuning keruh

D. Pola Aktivitas dan Latihan

Dirumah :
- Pasien adalah seorang karyawan perusahaan swasta, waktu senggangnya diisi
dengan membaca Koran, menonton TV , oleh raga santai bersama keluarga

Dirumah sakit:
- Pasien program bedrest, semua aktivitas dilakukan diatas tempat tidur dibantu
oleh perawat dan keluarga

Kegiatan 4 3 2 1 0
Makan √
Minum
Berpakaian √
Mandi √
Toileting √
Mobilitas √

KETERANGAN :
 0 : Mandiri.
 1 : Memerlukan bantuan/peralatan minimal.
 2 : Memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan.
 3 : Memerlukan bantuan /peralatan yang terus menerus dan alat khusus.
 4 : Bantuan total.

E. Pola Istirahat Tidur

Dirumah :
 - Tidur malam 6 – 7 jam mulai jam 22.00 tidak pernah tidur siang, tidur nyenyak,
bangun tidur terasa segar
Dirumah sakit :
- Pasien mengatakan tidur malam mulai jam 21.00 sampai jam 04.00, tidur nyenyak
tanpa minum obat tidur, siang banyak tidur
F. Pola Persepsi Kognitif
Dirumah
- Komunikasi lancar menggunakan bahasa Indonesia, penglihatan baik tidak
berkacamata, tidak ada gangguan pendengaran, penciuman, mampu membedakan
rasa
Dirumah sakit:
- Pasien dapat berbicara lancar dengan bahasa Indonesia , memahami acara TV,
memahami yang disampaikan perawat tentang pengobatannya, mengenali obat
yang diminumnya

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Dirumah:
- Pasien sangat mencintai dirinya sendiri dan keluarganya

Dirumah sakit:

- Pasien tidak punya rasa semangat untuk kembali sehat.

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama
Dirumah:
- Hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik, karena pasien adalah orang yang
ramah
Dirumah sakit:
- Hubungan dengan keluarga, perawat,maupun petugas kesehatan yang lain serta
pasien yang berada dalam satu kamar baik

I. Pola Produksi Seksual

Dirumah:
 - Pasien adalah seorang gadis dewasa, belum menikah, menstruasi teratur siklus 28-
30 hari, tidak dismonorrhoe, tinggal serumah dengan kedua orangtua dan
saudaranya.

Dirumah sakit:

- Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada organ reproduksinya

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stres
Dirumah:
- Jika ada masalah, pasien lebih banyak berdiam diri sambil berdoa kepada Tuhan.

Dirumah sakit:

- Pasien selalu membicarakan dengan keluarga, perawat tentang masalah

kesehatannya
- Pasien selalu berdo’a dalam menghadapi masalah kesehatannya
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
Dirumah:
- Pasien beragama katholik rajin berdoa dan beribadah sesai dengan keyakinanya
Dirumah sakit:
- Pasien berdo’a diatas tempat tidur sesuai keyakinannya untuk kesembuhan
penyakitnya
E. DATA PENUNJANG
a. Hasil Laboratorium : Tanggal Juli jam WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,2 g/dl 12,0 – 16,0
Lekosit 8,3 10ˆ9/L 4.1 – 10.9
CRP 23,4
D-Dimmer H 3040,0 ng/mL <500
Ca 9,3 mg/dl 9-11
Na 143 mmol/L 135-145
K 3,10 mmol/L 3,5 - 5

Mg 2,1

Ureum 12 mg/dl 12 - 33
Kreatinin 0,91 mg/dl < 1,5
NRL 3,0

b. \Hasil pemeriksaan serologi tanggal 2 Juli 2021

- Antigen SARS – CoV-2 NEGATIF

c. Terapi

No Obat Dosis Cara Indikasi

. Pemberian
 1. Nexrum 2x40 mg Oral Membantu mengobati
GERD
2. Galfux 3x 10 mg Oral Meredakan rasa mual
3. Silex 3x 100 ml Oral Untuk meredakan batuk
berdahak
4. Oxtin 2x 30 mg Oral Untuk mengobati
urtikaria
5. Talion 2×10 mg Oral Membantu meredakan
gejala alergi
6. Vectrine 3×100mg Oral Membantu
mengencerkan dahak
7. Sporetik 2x 200mg Oral Membantu meredakan
infeksi
8 Zemindo 3x 120ml Oral Membantu meredakan
batuk berdahak yang
disertai alergi
9 Bisolvom 3x60 ml Uap Meredakan gejala batuk
berdahak
10 Hydroxine 3x 200 mg Oral Meredakan gatal karena
alergi

F. ANALISA DATA

NO. HARI/ DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

TANGGAL
1 Senin, Ds : Pasien Hambatan upaya Pola napas Ichak
2/8/2021 mengatakan masih napas tidak efektif
sesak
Do :
  Pasien sadar,
tenang
 Akral hangat
 Terpasang
oksigen nasal
4L/ menit
 TD :
110/60mmHg
 Saturasi 98 %
 Pernapasan
15x/menit

2 Selasa , Ds : Pasien Ketidakseimbangan Intoleransi Ichak

3/8/2021 mengatakan sesak suplai oksigen dan aktivitas
napas saat duduk kebutuhan oksigen
dan bergerak
Do :
 Pasien tampak
sadar, tenang,
akral hangat , ia
bissa
menggerakan
ekstremitas
tetapi untuk
bangun dan
duduk kesulitan
 TD 100/60
mmHg
 Saturasi 98 %
 Pernapasan
15x/menit
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSE KERPERAWATAN

1 Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas d.d pola napas abnormal
2 Intoleransi aktivitas b.d imobilitas aktivitas d.d pasien mengeluh lelah , lemas

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. A / 39 Tahun
Ruang/Unit : Amarillys 6 / 05

NO. DIAGNOSE TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL (SIKI) DAN RASIONAL
(SLKI)
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan Intervensi Utama : Manajemen
efektif b.d intervensi keperawtan jalan napas
Hambatan upaya 3×24 jam pola napas Tindakan :
napas d.d pola membaik dengan kriteria 1. Monitor frekuensi pola
napas abnormal hasil : napas
- Pernapasan 2. Monitor bunyi napas
cuping hidung tambahan (ronkhi)
dari cukup 3. Posisikan semi fowler
meningkat (2) ke 4. Berikan oksigen
cukup menurun
(4)
- Frekuensi napas
dari cukup
memburuk (2) ke
cukup membaik
napas (4)
2 Intoleransi Setelah dilakukan Intervensi Keperawatan :
aktivitas b.d intervensi keperawtan 3 Management energi
imobilitas ×24 jam Toleransi Tindakan :
aktivitas d.d Aktivitas meningkat 1. Monitor kecepatan
pasien mengeluh dengan kriteria hasil : aliran oksigen
lelah , lemas - Kemudahan 2. Anjurkan tirah baring
dalam melakukan 3. Anjurkan lakukan
aktivitas sehari aktivitas bertahap
hari dari menurun
(1) ke sedang (3)
- Perasaan lemah
dari meningkat
(1) ke sedang (3)
- Tekanan darah
dari cukup
memburuk (2) ke
cukup membaik
(4)
- Frekuensi napas
dari memburuk
(1) ke sedang (3)
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. A / 39Tahun
Ruang/Unit : Amarillys 6 / 05

HARI/ JAM N TINDAKAN RESPON TTD

TANGGAL O
DX
Senin, 15.00 1 Monitor frekuensi Ds : Pasien mengatakan sesak Ichak
2/8/2021 pola napas nafas
Do :
Frekuensi nafas : 35 ×/menit
15.30 1 Monitor bunyi Ds : Pasien mengatakan batuk Ichak
napas tambahan dengan dahak
(ronkhi) Do : pasien tampak meringis
kesakitan bunyi napas ronkhi
16.30 1 Posisikan semi Ds : Pasien mengatakan napas Ichak
fowler terasa pendek
Do: Pasien tampak kurang
nyaman dan pucat
17.30 1 Berikan oksigen Ds : Pasien tampak kooperatif saat Sindi
diberikan oksigen
Do: Oksigen nasal kanul 4
liter/menit, pasien tampak lebih
nyaman ketika dipasang oksigen
Kamis 08.00 2 Monitor Ds : Pasien kooperatif saat di Ichak
5/8/2021 kecepatan aliran lakukan oksimetri
oksigen Do: saturasi oksigen pasien
membaik 95 %
09.00 2 Anjurkan tirah Ds : Pasien mengatakan masih Ichak
baring sesak jika digunakan tirah baring
Do : Pasien tampak lemas , pucat
10.00 2 Anjurkan lakukan Ds : Pasien mengatakan lemas dan Sindi
aktivitas bertahap lemah untuk melakukan aktivitas
 Do : Pasien tampak kurang
kooperatif saat di ajarkan
melakukang aktivitas

J. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny.A / 39 Tahun
Ruang/Unit : Amarillys 6 / 05

HARI/ JAM DX CATATAN TTD

TANGGAL PERKEMBANGAN
Rabu 09.00 Pola napas tidak Data fokus: Ichak
4/8/2021 efektif b.d DS:
Hambatan upaya - Pasien mengatakan masih
napas d.d pola sesak
napas abnormal DO:
- Terdapat suara tambahan
ronki
- Dipsnea
- Frekuensi berubah :
35×/menit

SOAP Datang
S: Pasien mengatakan sesak
nafas, gatal dan demam
O: Frekuensi nafas : 22 ×/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
SOAP Pulang
S: Pasien tampak kooperatif saat
diberikan oksigen
 O: Pasien terpasang oksigen
nasal kanul 4 liter/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Jumat 10.00 Intoleransi Data fokus: Ichak

6/8/2021 aktivitas b.d DS: Pasien mengatakan sesak
imobilitas saat bergerak
aktivitas d.d Do :
pasien mengeluh - Takikardi dengan Nadi: 66
lelah , lemas ×/menit
- SpO² : 95 %
- Warnu kulit pasien terlihat
pucat

SOAP Datang
S: Pasien mengatakan sesak
nafas dan mudah lelah
O: saturasi oksigen pasien
membaik 95 %
- Pasien tampak lemas
- TD 96/66mmHg
- Saturasi 98%
- RR 17x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
SOAP Pulang
S: Pasien mengatakan sudah
tidak lemas dan lemah lagi
O: Pasien mampu duduk sendiri,
Pasien tampak lebih segar
 A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi