FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 17 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Pelajar
Pendidikan : Pelajar (kelas 2 smk)
Pekerjaan : Pelajar
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Galunggung 04/02, Sukorejo, Kota Blitar
Tanggal Masuk : 19 November 2021
Tanggal Pengkajian : 19 November 2021
No. Register :-
Diagnosa Medis : Typoid

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. TH
Umur : 45 tahun
Hub. Dengan Pasien : Orang tua
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Galunggung 04/02, Sukorejo, Kota Blitar

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien merasakan demam, mual, dan pusing
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien merasa demam, mual, dan pusing

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Selama di rumah klien hanya minum obat ketika merasa sakit
b.      Status Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
Klien pernah mengalami sakit typhoid
2)      Pernah dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya dengan diagnosa typoid
3)      Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien sering merokok
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit menurun
d.      Diagnosa Medis dan therapy
Typhoid

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Sebelum sakit : Ibu klien megatakan kesehatan memang penting dan jika ada salah satu
anggota keluarganya termasuk anaknya sakit maka langsung membawanya ke puskesmas untuk
berobat sebagai penyembuhannya misalnya teratur minum obat, dan hindari pantangan yang
dapat menyebabkan sakit.
 Saat sakit : Ibu klien mengatakan khawatir akan kesehatan anaknya, untuk
kesembuhannya yang demam tinggi naik turun padahal sudah dibawa ke dokter maka
membawanya ke RS.
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3-4x/hari
BB : 57kg
 Saat sakit :
Klien mengatakan makan 1-2x/hari
BB : 51kg
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
 Sebelum sakit :
Frekuensi BAB 1x/hari
Konsistensi(padat, lembek, encer) : padat
Warna : kuning
 Saat sakit :
Fekuensi BAB 1x/hari
Konsistensi(padat, lembek, encer) : lembek
Warna : kuning
2)   BAK
 Sebelum sakit :
frekuensi BAB 6x/hari
Jumlah :
Warna : kuning jernih
 Saat sakit :
Pasien mengatakan frekuensi BAB 5x/hari
Jumlah :
Warna : kuning berbau khas
d.      Polaaktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
 Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung total
2)  Latihan
 Sebelum sakit
Klien mengatakan jarang berolahraga
 Saat sakit
Klien mengatakan tidak pernah olahraga
e.       Pola kognitif dan Persepsi
Bicara : Kooperatif
Komunikasi : Baik
Kemampuan memahami : Baik
Pendengaran : Baik
f.       Pola Persepsi-Konsep diri
-
g.       Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Durasi : 7-8 jam
Kebiasaan memulai tidur : sebelum tidur klien berdoa
 Saat sakit :
Durasi :5-7 jam
Kebiasaan memulai tidur : sebelum tidur klien berdoa, klien sering terbangun karena merasakan
nyeri pada perut
h.      Pola Peran-Hubungan
 Sebelum sakit : Klien mampu berkomunikasi dengan kata-kata sederhana dan masih
belum jelas pengucapannya. Hubungan klien dengan orangtua dan keluarga sangat baik.
 Saat dikaji : Klien lebih nyaman ditemani oleh ibunya.

i.        Pola Seksual-Reproduksi

 Sebelumsakit :
-
 Saatsakit :
-
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
Klien mengatakan sering bermain dan bergaul dengan masyarakat sekitar

k.      Pola Nilai-Kepercayaan

Klien mengatakan jarang beribadah

4.      Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum : klien tampak gelisah, mengeluh tidak nyaman dan mual
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma  komposmetis
GCS : verbal:5 Psikomotor:6 Mata :4
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu =38°C , TD =110/60mmHg,RR =21x/menit
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala dan leher :
Kebersihan Rambut : Rambut tampak bersih
Warna : rambut klien berwarna hitam
Kuat/ mudah rontok : tidak rontok
Benjolan : kepala klien tidak terdapat benjolan
Nyeri Tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
b.      Dada :
 Paru.
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum pergerakan paru kanan dan kiri
normal dengan frekuensi 21 kali/ menit .
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pada sinus prontalit maksilanus nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Bunyi resonan pada lapang dada
 Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada pembesaran dada kanan atau kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dengan frekuensi nadi 80 x/ menit
Perkusi : Tidak terdengar suara pekak
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 (lub) dan S2 (dub), Gallop (-), Murmur (-).
c.       Payudara dan ketiak :
 Payudara : besar payudara simetris, tidak ada penonjolan abnormal
 Ketiak : tidak nyeri, konsistensi lunak
d.      abdomen:
Inspeksi : simetris, tidak asites
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 13x/menit
e.       Genetalia dan anus :
tidak ada kelainan, tidak terpasang DC
f.       Integumen :
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, kulit bersih tidak keriput
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan kulit tidak kasar.
g.       Ekstremitas :
 Atas
baik
 Bawah
baik
h.      Neurologis :
 Status mental da emosi :
baik
 Pengkajian saraf kranial :
baik
 Pemeriksaan refleks :
baik

b.       Pemeriksaan Penunjang

1.      Data laboratorium yang berhubungan
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................

2.      Pemeriksaan radiologi

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

3.      Hasil konsultasi

............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................
................................................................................................................................................
A. ANALISA DATA

DATA Etiologi MASALAH

1.
Subyektif : - Faktor psikologis (enggan -Defisit Nutrisi
-Nafsu makan berkurang untuk makan)
-Klien sering terbangun
karena merasakan nyeri pada
perut

Obyektif :
-Berat badan klien menurun
 2.
-Subyektif : tidak ada
Obyektif :
-Suhu tubuh diatas nilai
normal (38°C) -Proses penyakit -Hipertermia

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian keperawatan pada Tn. M pada tanggal 20 November 2021, maka
didapat diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1. Defisit nutrisi b.d. Keengganan untuk makan d.d. berat badan menurun, nafsu makan
menurun dan kram/nyeri abdomen

Data Subyektif :

-Nafsu makan berkurang

-Klien sering terbangun karena merasakan nyeri pada perut

Data Obyektif :

-Berat badan klien menurun

2. Hipertermia b.d. proses penyakit d.d. suhu tubuh diatas nilai normal

Data Subyektif : tidak ada

Data Obyektif :

-Suhu tubuh diatas nilai normal (38°C)

 PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Umum Khusus

1. Hiperetmia b.d Dalam rentang waktu 2x24

infeksi virus jam suhu tubuh menurun Fever Treatment Suhu tubuh dapat
salmonela thyposa dengan kriteria hasil: dikontrol dengan baik
-Suhu tubuh dalam rentang TTV kembali normal
normal .
-Nadi & RR dalam rentang
normal

Ketidakseimbanga dalam waktu 2x24 jam Nutrion Management Dapat meningkatkan

n nutrisi kurang kebutuhan nutrisi terpenuhi kebutuhan nutrisi
dari kebutuhan mual dan muntah berkurang pasien terpenuhi
tubuh dengan kriteria hasil:
- Adanya peningkatan berat
2. badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
IMPLEMENTASI

Diagnosa Keperawatan:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tanggal&Waktu: 20 November 2021
Tindakan Keperawatan :
Mandiri
-Selingi pasien makan dengan minum
-Anjurkan pasien makan makanan yang banyak mengandung protein dan vitamin C
-Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Evaluasi:

19 November 2021
S: klien mengatakan
nafsu makan
masih menurun
O: keadaan umum
pasien lemah
A: masalah teratasi
Sebagian
P : intervensi
Dilanjutkan

20 November 2021

S : klien mengatakan
badannya tidak
panas lagi
O: keadaan umum
Baik
A: masalah teratasi
P : intervensi
Dihentikan
Diagnosa Keperawatan:
Hiperetmia b.d infeksi virus salmonela thypoid
Tanggal&Waktu: 20 November 2021
Tindakan Keperawatan :
Mandiri
-Memonitor suhu sesering mungkin
-Memonitor IWL
-Selimuti pasien
-Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

Kolaborasi
-Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
-Berikan cairan intravena
-Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk mengatasi demam

Temperature regulation
Mandiri
-Memonitor suhu minimal tiap 2 jam sekali
-Memonitor adanya tanda-tanda hipertermi
-Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antipiretik

Vital sign monitoring

Mandiri
-Memonitor TD, Nadi, dan RR
-Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
-Memonitor kualitas dari nadi
-Memonitor frekuensi dan irama nafas

Kolaborasi
-Kolaborasi dengan tim medis tentang adanya penyebab perubahan vital sign

Evaluasi:
19 November 2021 :
S: klien mengatakan
badannya panas
O: Keadaan umum
lemah
A: masalah teratasi
sebagian
P : intervesi
Diteruskan

20 November 2021 :
S : klien mengatakan
badannya tidak
panas lagi
O: keadaan umum
Baik
A: masalah teratasi
P : intervensi
Dihentikan