COP KLINIK

Nomor Surat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Sertifikat Standar Klinik

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Indramyu

Di
INDRAMAYU

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Dokter Penanggung Jawab :
Nomor SIP Dokter :
Masa Berlaku SIP Dokter :
Alamat :
Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Standar Klinik :

Nama Klinik :
Jenis Klinik : Pratama / Utama
Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap
Alamat Klinik :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copi KTP dan NPWP Pemilik dan Penanggung Jawab Klinik
2. Surat pernyataan penanggung jawab klinik bermaterai
3. Foto copi NIB (Nomor Induk Berusaha)
4. Dokumen SPPL (klinik Rawat jalan) Dokumen UKL-UPL (klinik rawat inap)
5. Salinan pendirian badan usaha, kecuali kepemilikan perorangan (untuk klinik pratama
rawat jalan dan surat keterangan domisili usaha)
6. Surat keterangan dari Puskesmas
7. Denah Bangunan klinik dan peta lokasi
8. Foto copi surat yang menyatakan status bangunan (Akte/Hak milik/sewa/kontrak)
9. Foto copi IMB (ijin mendirikan bangunan)
10. Dokumen Profil klinik meliputi nama dan alamat lengkap klinik, visi, Misi, Struktur
organisasi pelayanan ( diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan waktu penyelenggaraan pelayanan klinik).
11. Daftar prasarana dan peralatan klinik
12. Daftar tenaga Medis dan Kesehatan lainnya
13. Foto copi Ijazah, STR dan SIP bagi tenaga medis / kesehatan dan foto copi Ijazah untuk
tenaga non medis.
14. Foto copi MOU dengan pihak pelayanan kefarmasian (Apabila klinik rawat jalan tidak
memiliki instalasi farmasi.
15. Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah B3 (MOU limbah medis)
16. Daftar jenis layanan yang diberikan dilengkapi dengan SOP
17. Surat izin klinik Asli yang masih berlaku (bagi perpanjangan izin klinik)
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Indramayu,……………………
Pemohon