STATUS PASIEN

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

UNIB – RSKJ SOEPRAPTO
BENGKULU
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir/ Umur

Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Tanggal Pemeriksaan

Alamat No. MR Koas

II. RIWAYAT PSIKIATRI

a. Keluhan Utama

b. Riwayat Gangguan Sekarang

 Page 2 of

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

2. Riwayat Kondisi Medis Umum

3. Riwayat Penggunaan Obat-obatan, zat adiktif dan Alkohol

d. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Prenatal

2. Riwayat Masa Kanak Awal

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan

4. Riwayat Masa Remaja

5. Riwayat Masa Dewasa Muda

6. Riwayat Pendidikan

KOAS UNIB – RSKJ SOEPRAPTO

 Page 3 of

7. Riwayat Pekerjaan

8. Riwayat Pernikahan

9. Riwayat Kehidupan Beragama

10. Riwayat Psikososial

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

f. Riwayat Keluarga

Genogram

g. Situasi kehidupan sekarang

KOAS UNIB – RSKJ SOEPRAPTO

 Page 4 of

h. Persepsi diri dan lingkungan serta harapan Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
Keadaan Umum
:
Kesadaran :
Vital Sign :
1. Nadi :
2. Pernapasan :
3. Suhu :
4. Tekanan Darah :

b. Status Internus
Kepala

Leher

Thorax
Paru

Jantung

Abdomen

Ektremitas

c. Status Neurologis
 Saraf kranial :
 Saraf motorik :
 Sensibilitas :
 Refleks patologis :
 Rangsang meningeal :
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
a. Deskripsi umum
 Penampilan :

 Kesadaran :
 Perilaku dan aktivitas psikomotor :

KOAS UNIB – RSKJ SOEPRAPTO

 Page 5 of

 Pembicaraan :
 Sikap terhadap pemeriksa :

b. Keadaan afektif
 Afek :
 Mood :

c. Gangguan persepsi
 Halusinasi :
 Ilusi :
 Depersonalisasi :
 Derealisasi :
 Psikofisiologi :

d. Proses pikir
 Bentuk pikir :

 Arus pikir :

 Isi pikir :

e. Fungsi intelektual/ kognitif

 Taraf pendidikan :
 Orientasi :
 Daya ingat :
 Daya konsentrasi dan perhatian :
 Kemampuan baca dan tulis :
 Pikiran abstrak :
f. Daya nilai :
g. Pengendalian impuls :
h. Tilikan :
i. Taraf dapat dipercaya :

V. INSTRUMEN PENILAIAN
 PANSS :
 HRDS :
 EDMONSON/ SYDNEY :
 MMSE :

KOAS UNIB – RSKJ SOEPRAPTO

 Page 6 of

 GDS :
 Lain-lain :

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Axis 1 :

 Axis 2 :

 Axis 3 :

 Axis 4 :

 Axis 5 :

IX. TATALAKSANA

X. PROGNOSIS

KOAS UNIB – RSKJ SOEPRAPTO