Format Pengkajian Keperawatan Ruang OK

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF SEKOLAH TINGGI KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM

Nama pasien :

No.Registrasi :

Umur :

Tanggal/jam operasi :

Alamat :

Ruang rawat inap :

Diagnose medis :

Tindakan Pembedahan :
 Pengkajian Masalah Intervensi/Implementasi Evaluasi
keperawatan
( jam dilakukan ) (Paraf dan
Tanggal )

PRA OPERASI

Keadaan Umum ⃝ Composmentis ⃝

Somnolent

⃝ Apatis ⃝ Stupor ⃝
Coma

Tanda-tanda Vital

TD : .........mmHg

N : ....x/Mnt

S : ....C

RR : .....x/M

Pernafasan ⃝ Spontan ⃝ Canula ⃝ Tenang

 ⃝ Cemas

⃝ tdk spontan

⃝ O2 : ............lt/Mnt

Surat persetujuan operasi ⃝ Ya ⃝ tidak

Folley catheter ⃝ Ya ⃝ tidak

Persiapan kulit/cukur ⃝ Ya ⃝ tidak

Persediaan Darah ⃝ Ya ⃝ tidak

Jumlah :.... Jenis : ....

Contoh Darah ⃝ Ya ⃝
tidak

Hasil Laboraturium ⃝ Ya ⃝
tidak

Hasil rontgen, USG, CT-Scan, MRI ⃝ Ya ⃝

tidak Jumlah : .........

IVFD : .........................
 Obat yang telah di berikan : ............................

Alergi Obat ⃝ Ya ⃝
tidak Jenis : .............

Obat premedikasi ⃝ Ya ⃝
tidak

Pernah operasi ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝

< 6 bln ⃝ > 6 bln
Kepala Ruangan/CI

(...........................................)

Pengkajian Masalah Intervensi/Implementasi Evaluasi

keperawatan
( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal
)

INTRA OPERASI

Anastesi muli : .......s/d........ pembedahan mulai : .......s/d.......

Jenis pembiusan ⃝ Spinal ⃝ General ⃝ Lokal ⃝
regional

Posisi infuse ⃝ Tungkai Ka/Ki ⃝ arteri line ⃝

CVP

Posisi pembedahan ⃝ supine ⃝ prone ⃝ lateral ⃝

litotomi ⃝ lumbotomi

Jenis operasi ⃝ bersih ⃝ bersih kontaminasi ⃝

kontaminasi ⃝ kotor

Golongan operasi ⃝ besar ⃝ kecil ⃝ sedang ⃝

khusus

Catheter urine ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝

ruanagan

Desinfeksi kulit ⃝ povidon iodine ⃝ yodium ⃝ alcohol

⃝ dll (..............................)

Incisie kulit ⃝ mediana ⃝ pranmetial ⃝ dll

(..................................................)

Diatermi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ monopolar ⃝ bipolar

Lokasi plat diatermi ⃝ bokong ⃝ tungkai kaki ⃝ bahu
⃝ tangan ⃝ paha

Monitor anastesi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ standby

Irigasi luka ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jenis ..................

Tampon ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan

Kassa yang di pakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝

jumlah..................

Bag gass yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝

jumlah..................

Deppers yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝

jumlah..................

Pisau yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝

jumlah.........ukuran :

Jarum yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝

jumlah......... Ukuran :

Instrument lengkap ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ diperiksa

oleh ..................

Cairan masuk

jumlah cairan keluar

jumlah

.................... ................... .................... .........

.....................cc

.................... ................... .................... .........

.....................cc

.................... ................... .................... .........

.....................cc

Jumlah total ................... Jumlah

total ..............................cc

Jaringan PA/ Kultur/sitologi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ lokasi :

Formulir ⃝ ya ⃝ tidak
Kepala Ruangan/CI

(...........................................)
 Pengkajian Masalah Intervensi/Implementasi Evaluasi
keperawatan
( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal
)

POST OPERASI

Masuk RR jam :

Tanda – tanda vital TD : ..............mmHg N :.......x/Mnt

S : .......C RR :......x/Mnt

Menggigil : ⃝ ya ⃝ tidak

Keadaan umum : ⃝ baik ⃝ sedang ⃝ buruk

Kesadaran : ⃝ composmentis ⃝ somnolent ⃝ apatis

⃝ stupor ⃝ coma

Pernafasan : ⃝ spontan ⃝ tersumbat O2 ......................

⃝ nasal ⃝ oral

Turgor kulit : ⃝ elastic ⃝ tidak elastic

Ekstremitas : ⃝ hangat ⃝ dingin

Posisi : ........................

Perdarahan : .............................cc

Cairan drainase : ⃝ ya ⃝ tidak warna : .................

jumlah :..........................cc

Keadaan emosi : ⃝ tenang ⃝ gelisah

Yang menerima pasien : ....................................................( nama

jelas )

Resep : ⃝ ya ⃝ tidak

Sebutkan :
Catatan pada pasien SC

Perdarahan :

TFU :

Kontraksi Uterus :

Kepala Ruangan/CI

(...........................................)