26/01/2022

Pediatric Physio Study Club BACKGROUND OBPI

FISIOTERAPI PADA
OBSTETRICAL BRACHIAL PLEXUS INJURY (OBPI)
Fasilitator: Yohanes Purwanto
Fisioterapi Peminatan Pediatri
• 1764 Obstetrical brachial palsy dikemukakan oleh
Smellie.
• 1874 Wilhelm H. Erb menjelaskan brachial plexus
palsy pada orang dewasa yang disebabkan lesi upper
roots dan dijelaskan tentang jenis lesi pada anak –
anak yang dikenal dengan “delivery paralysis”.
Erb menguatkan Duchenne yang menjelaskan brachial
palsy pada proses persalinan bayi.
• 1885 Augusta Klumpke pertama kali menjelaskan
gambaran klinis brachial plexus injury yang disebabkan
kerusakan lesi dari lower roots.
1

DEFINISI OBPI KLASIFIKASI OBPI

• Brachial Plexus Injury/BPI adalah kerusakan

pada pleksus brakhialis yang menyebababkan
gangguan gerak pada ekstremitas atas.
• Obstetrical brachial plexus injury /OBPI adalah
cidera pada pleksus brakhialis yang terjadi saat
kelahiran atau persalinan. Kondisi ini ada yang
menyebut sebagai Obstetric brachial plexus
palsy/OPBP atau disebut juga sebagai Neonatal
Brachial Plexus Palsy/NBPP.

KLASIFIKASI OBPI KLASIFIKASI CIDERA SARAF TEPI

1
 26/01/2022

EPIDEMIOLOGI OBPI FAKTOR RESIKO OBPI

• OBPI di negara maju sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran, insidensi di Prenatal:
negara berkembang berkisar 0,15 kasu per 1000 kelahiran. Perinatal:
• Persentasi tiga jenis OBPP Erb duchenne’s palsy adalah yang paling sering • Usia kehamilan >35 tahun • Shoulder dystocia
terjadi, insidennya sekitar 90% kasus, Whole arm’s palsy sebesar 9% kasus, • Kehamilan dengan BMI tinggi • Macrosomia (≥4000 g)
dan Klumpke’s palsy sebesar 1% kasus. • Kehamilan dengan diabetes • Breech delivery
• Berdasarkan faktor resiko shoulder dystocia (39.3%), macrosomia (16.7%)
dan vaginal breech delivery (11.9%). Tiga faktor penyebab di atas • Gestational diabetes
merupakan faktor resiko tertinggi pada kejadian OBPI. • Multiparity
• Kejadian pada laki-laki lebih banyak dibandingkan pada perempuan, lebih • Prolonged labor
banyak terjadi pada sisi kanan dibadingkan pada sisi kiri, dan lebih banyak
terjadi pada kelahiran anak pertama. • Mechanical delivery (vacuum
extraction, forceps delivery)

PATOFISIOLOGI OBPI PATOFISIOLOGI OBPI

• Stretch, sobekan, kompressi dan avulsi dari
brachial plexus yang terjadi karena forceful
lateral deviation dari kepala dan bahu pada
waktu proses kelahiran.
• Studi sekarang mengatakan faktor penyebab
berasal dari intrinsic forces (intra uterine
contractions).

GAMBARAN KLINIS OBPI GAMBARAN KLINIS OBPI

Gambaran umum
• Berkurangnya gerakan spontaneus pada bayi.
• Gerakan refleks primitive yang asimetris seperti grasp reflex, moro reflex atau
asymmetric tonic neck reflex.
• Bisa terlihat tanda inflamasi atau bekas trauma seperti fraktur atau dislokasi
pada bahu.
• Posisi dan gerakan bahu asimetrik, satu lengan bergerak lebih aktif
dibandingkan dengan gerakan lengan sisi yang lesi.
• Jika terjadi horher sindrom terlihat ptosis, miosis, enophthalmos, yang
menandakan ada trauma pada pleksus cervical atas.
• Bada bagian belakang bisa terlihat winged scapula karena paralysis long
thoracic nerve.
• Bisa terjadi kelemahan diafragma satu sisi jika terjadi paralysis phrenic nerve.
Erb’s Palsy
• Tipe OBPI yang paling banyak terjadi.
• Erb’s Palsy terjadi pada pleksus brakhialis atas (C5, C6).
• Dihasilkan gerakan abduksi berlebihan pada bahu
menyebabkan cidera tarikan pleksus brakhialis.
• Manifestasi Erb’s Palsy shoulder adduksi dan internal
rotasi, elbow ekstensi, lengan bawah pronasi dengan
wrist dan jari-jari fleksi.
• Posisi ini biasa disebut dengan “waiter’s tip deformity”.
• Prognosis pada kasus tipe ini seringkali dengan
prognosis baik.

2
 26/01/2022

GAMBARAN KLINIS OBPI GAMBARAN KLINIS OBPI

Klumpke’s Palsy Total Plexus Palsy
• Cidera tipe ini terjadi pada seluruh bagian
• Klumpke’s Palsy, cidera pada pleksus brakhialis pleksus brakhialis C5 – C6 – C7 – C8 – T1).
bagian bawah (C8 – T1), cidera tipe ini jarang terjadi.
• Terjadi paralysis komplit pada semua fungsi
• Terjadi paralysis pada otot-otot instrinsik tangan motoric dan sensorik pada keseluruhan lengan
(nervus ulnaris dan medianus). dan tangan.
• Posisi deformitas: wrist posisi ekstensi – • Deformitas terlihat seperti “flaccid arm”.
hiperekstensi dari MCP – fleksi IP, posisi ini disebut
dengan “claw hand”. • Prognosis: pada kasus paralysis total ini
prognosis paling buruk.
• Prognosis pada kasus tipe ini walaupun gejala klinis
ringan tetapi prognosis kurang baik.

Associated Problems pada OBPI REVIEW STRUKTUR DAN FUNGSI

• Horner syndrome
PLEKSUS BRAKHIALIS
• Phrenic nerve paralysis
• Winged scapula
• Clavicular fracture/dislocation Winged scapula
Ptosis, miosis dan anhydrosis
• Shoulder injury/dislocation

phrenic nerve terkena bisa menyebabkan gangguan:

Fraktur klavikula kanan Dislokasi glenohumeral kiri ipsilateral diaphragmatic paralysis, penurunan
thoracic space,tidal volume dan vital capacity.

REVIEW STRUKTUR DAN FUNGSI REVIEW STRUKTUR DAN FUNGSI

PLEKSUS BRACHIALIS (MOTOR DISTRIBUTION) PLEKSUS BRACHIALIS (SENSORY DISTRIBUTION)

3
 26/01/2022

PLEKSUS BRAKHIALIS DEGENERASI DAN REGENERASI SARAF TEPI

(Resume)

PLEKSUS BRACHIAL INJURY (Video) PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

History Taking
• Riwayat keluarga dengan gangguan yang sama seperti saudara dan
keluarga lain.
• Riwayat prenatal, riwayat usia kehamilan >35 tahun, riwayat urutan
kehamilan, kehamilan dengan BMI tinggi, kehamilan dengan diabetes
mellitus.
• Riwayat perinatal, riwayat berat lahir (makrosomia ≥4000 gram), riwayat
persalinan lama, riwayat asfiksia, riwayat kesulitan lahir bahu (shoulder
dystocia), riwayat persalinan presentasi bokong, riwayat penggunaan alat
bantu mekanik seperti vacuum dan forceps, riwayat trauma bahu seperti
fraktur dan dislokasi.
• Riwayat postnatal, riwayat postur bahu dan lengan asimetris, riwayat
trauma setelah lahoir, riwayat perkembangan gerak setelah lahir.
• Riwayat pengobatan yang sudah dilakukan sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

Test & Measurement (Shoulder function)
System Review
• Sistem Muskuloskeletal
(Skrining simetri kepala, wajah, leher, gerakan bahu dan lengan, tanda inflamasi)
• Sistem Neurologis
(Skrining tonus otot, refleks, nervus kranial, keterlambatan perkembangan lain)
• Sistem Kardiorespirasi
(Skrinng ekspansi thoraks, gerakan kavikula, fungsi sirkulasi dan respirasi)
• Sistem Gastrointestinal
(Skrining tentang adanya refluks, posisi menyusui)
• Sistem Integumen
(Skiring warna kulit, bekas luka/trauma)
• Apakah ada temuan skrining yang memerlukan rujukan pada profesi
lainnya?

4

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
Test dan Pengukuran (Shoulder function)
PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
Test dan Pengukuran (Hand function)
PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
Test dan Pengukuran (Fungsional)
26/01/2022
PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
Test dan Pengukuran (Elbow function)
PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
Test dan Pengukuran (Fungsional)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Electrodiagnostic (EMG)
• Electromyograph/EMG merupakan alat untuk melalakukan pengukuran
kekuatan otot dalam bentuk arus kelistrikan yang dilahislakn dari kontraksi otot.
• Jenis EMG ada yang superficial (untuk otot superfisial) electrode dan
needleelectrode (untuk otot yang profunda)
5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Electrodiagnostic (NCV)
• Nerve Conduction Velocity/NCV atau
disebut juga dengan Nerve Conduction
Study /NCS merupakan alat untuk
mengukur konduksi dari penampang saraf
perifer.
• NCV dipasang dengan dua electrode yang
dipasang pada bagian distal dan
proksimal saraf yang diukur.
• Hasil NCV bisa menunjukkan apakah
persentasi konduksi saraf apakah masih
baik atau tidak, NCV merupakan salah
satu elektrodiagnostik sekaligus alat
prognostic pada gangguan saraf perifer.
DIAGNOSIS – PROGNOSIS FISIOTERAPI
DIAGNOSIS – PROGNOSIS FISIOTERAPI
26/01/2022
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-Ray
Fraktur klavikula kanan
Dislokasi glenohumeral kiri
phrenic nerve terkena bisa menyebabkan gangguan:
ipsilateral diaphragmatic paralysis, penurunan
thoracic space,tidal volume dan vital capacity.
DIAGNOSIS – PROGNOSIS FISIOTERAPI
ALGORITMA INTERVENSI OBPI
• 0 – 3 bulan:
 Konservatif, Fisioterapi intensif dengan evaluasi tiap
bulan
 Jika terjadi peningkatan fungsi gerak, Fisioterapi
dilanjutkan
Jika tidak terjadi peningkatan fungsi gerak, konsulkan
untuk tindakan operatif
• 4 – 12 bulan:
 Tindakan operatif eksplorasi pleksus brakhialis
 Tindakan rekonstruksi primer dan lanjutkan program
Fisioterapi post operasi
Jika eksplorasi dan rekonstruksi primer terjadi
peningkatan fungsi gerak lanjutkan terapi konservatif
Fisioterapi
• > 12/18 bulan:
 Lebih dari 12/18 bulan tidak ada perbaikan fungsi gerak,
lakukan tindakan rekonstruksi sekunder.
Setelah tindakan rekonstruksi sekunder lanjutkan dengan
program Fisioterapi.
6

INTERVENSI FISIOTERAPI
Posisioning dan Abduction Splint
• Pada fase akut/fase inflamasi lakukan
pengaturan posisi.
• Posisioning: lengan tersangga dengan
posisi shoulder abduksi ekternal rotasi,
elbow fleksi.
• Pertahankan dengan abduction splint.
• Jangan lakukan tindakan mobilisasi,
massaga dengan tekanan kuat di dan
tindakan stretching pada area shoulder.
• Edukasi orangtua/pengasuh tentang cara
perawatan bayi (memandikan, mengganti
pakaian, menggendong, menyusui, dll)
INTERVENSI FISIOTERAPI
Sensory Stimulation
• Stimulasi orientasi gerakan dengan stimulasi
visual dan audiori
• Stimulai taktil dan proprioseptif pada lengan
dan tangan sisi yang lemah.
• Stimulasi vestibular dengan posisi telungkup
untuk meningkatkan reaksi tegak dan
tumpuan lengan dan tangan.
• Stimulasi aktif gerakan tangan untuk meraih
mainan ke depan dan ke samping.
INTERVENSI FISIOTERAPI
Functional Electrical Stimulation
• Waktu yang tepat melakukan tindakan
stimulasi elektrik masih kontroversi.
• Sebaiknya dilakukan setelah dilakukan
pemeriksaan elektrodiagnostik.
• Hasil elektrodiagnostik baik tidak
diperlukan tindakan stimulasi elektrik.
• Stimulasi elektrik dilakukan dengan
intensitas rendah dan intermiten
mencegah terjadinya kontraksi tetanik.
• Dilakukan saat melakukan aktifitas yang
fungsional (Functional Electrical
Stimulation/FES)
26/01/2022
INTERVENSI FISIOTERAPI
Passive ROM
• Setelah melewati fase akut dilakukan
tindakan passive ROM untuk memelihara
lingkup gerak persendian dan mencegah
terjadinya pemendekan otot dan kekakuan
sendi.
• Passive ROM dilakukan 2 – 3 kali sehari
dengan pengulangan gerak 10 x masing-
masing gerakan.
• Edukasi orangtua/pengasuh tentang cara
melakukan gerakan passive ROM di rumah.
INTERVENSI FISIOTERAPI
Kinesiotape
• Kinesiotape dilakukan untuk melakukan
fasilitasi gerakan yang lemah dan
melakukan stabilisasi pada bahu.
• Stabilisasi dilakukan pada gerakan
scapula (winged scapula).
• Fasilitasi dilakukan pada gerakan abduksi
shoulder (m.deltoideus).
• Fasilitasi dilakukan pada gerakan ektensi
wrist dan finger (ektensor wrist dan
ekstensor digitorum).
• Dilakukan berulang 2 x dalam 1 minggu
dilakukan 2 – 3 bulan.
INTERVENSI FISIOTERAPI
Modified Contraint Induced Movement Therapy/CIMT
• Modifikasi CIMT dilakukan pada anak yang
sudah mampu mempertahankan duduk
tegak dan belum terdapat
kontraktur/deformitas menetap.
• Menahan lengan dan tangan sisi yang sehat
dengan splint dengan durasi minimal 6 jam
dalam sehari.
• Melatih gerakan fungsional lengan dan
tangan secara aktif sisi yang lemah dengan
durasi minimal 1 jam dalam sehari.
• Latihan dilakukan intensif setiap hari
kombinasi dengan aktifitas permainan
• Orangtua/pengasuh dilatih melakukan
latihan ini di rumah.
7
 26/01/2022

SURGICAL INTERVENTION REFERENSI:

• Abazi Nerimane, et al, Epidemiology Of Brachial Plexus Palsy In Newborns, Paediatrics Today 2014.
• Basant Saiid Hassan, et al, Systematic review of the effectiveness of Kinesio taping for children with brachial
plexus injury, Physiother Res Int. John Wiley & Sons, Ltd, 2019.
• Bialocerkowski Andrea Emmi, et al, Lack of effectiveness of primary conservative management for infants
with brachial plexus birth palsy, JBI Library of Systematic Reviews, 2009.
• Chan Chih-Ya g, et al, Massage-Induced Brachial Plexus Injury, Volume 95 Number 1 Physical Therapy,
American Physical Therapy Association, 2015.
• Coroneos CJ, Voineskos SH, Christakis MK, et al. Obstetrical brachial plexus injury (OBPI): Canada’s national
clinical practice guideline. BMJ Open 2017.
• Duff SV, DeMatteo C, Clinical Assessment of the Infant and Child Following Perinatal Brachial Plexus Injury,
Journal of Hand Therapy, El Servier, 2015.
• Eren Beyhan, et al, Modified constraint-induced movement therapy during hospitalization in children with
perinatal brachial plexus palsy: A randomized controlled trial, Journal of Hand Therapy, El Sevier, 2020.
• Fátima Frade, et al, Rehabilitation of Neonatal Brachial Plexus Palsy: Integrative Literature Review, J. Clin.
Med. 2019.
• Gad Elon, Obstetric Brachial Plexus Injury (OBPI): Is Functional Electrical Stimulation (FES) a Viable
Intervention Option, School of Medicine, Emeritus University of Maryland, Baltimore, USA, 2015.

REFERENSI:
• Julia A, et al, Surgical interventions for traumatic lesions of the brachial plexus: a retrospective study of 134
cases, J Neurosurg 103:614–621, 2005.
• Justice, D., Awori, J., et al, Use of Neuromuscular Electrical Stimulation in the Treatment of Neonatal Brachial
Plexus Palsy: A Literature Review. The Open Journal of Occupational Therapy, 2018.
• M. Shenaq Saleh, et al, Current Management of Obstetrical Brachial Plexus Injuries at Texas Children’s
Hospital Brachial Plexus Center and Baylor College of Medicine, Seminars in Plastic Surgery, Volume 19,
Number 1, 2005.
• Patricia O’Berry, et al, Obstetrical Brachial Plexus Palsy, Pediatric Rehabilitation Medicine, Children’s National
Health System, El Servier, 2017.
• Safoury A Yasser, et al, Postoperative physical therapy program for latissimus dorsi and teres major tendons
transfer to rotator cuff in children with obstetrical brachial plexus injury, European Journal of Physical and
Rehabilitation Medicine, 2017. Seminars in Perinatology, Volume 38, Issue 4, El Sevier, 2014.
• Susan K. Effgen, Meeting the Physical Therapy Needs of Children, 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis Co. 2013.
• Virginia Orozco, et al, A Systematic Review of the Electrodiagnostic Assessment of Neonatal Brachial Plexus,
Neurology and Neurobiology, Science Repository, 2020.
• Walsh Fleming Sharon, Treatment of a brachial plexus injury using kinesiotape and exercise, Physiotherapy
Theory and Practice, 26(7):490–496, 2010.
• Werner Julie M, et al, Constraint-induced movement therapy for children with neonatal brachial plexus
palsy: a randomized crossover trial, Developmental Medicine & Child Neurology, 2020. 46