WHO - ASSIST V3.

ID NEGARA KLINIK
PEWAWANC
 ARA

ID PASIEN TGL

PENDAHULUAN ( BACAKAN PADA
BACAKAN PADA PASIEN  )
 )

Terima
erima kasih
kasih atas
atas kesedi
kesediaan
aan anda
anda dalam
dalam wawanc
wawancaraara singka
singkatt tentan
tentangg pengal
pengalama
aman
n
mengguna
menggunakankan alkhl!
alkhl! tem"akau
tem"akau dan #at atau "at$"at
"at$"atanan lain% Sa&a akan "ertan&a
kepada
kepada anda
anda tentan
tentang g pengal
pengalama
aman n anda
anda dalam
dalam menggu
menggunaknakan
an #at'"
#at'"at$
at$"a
"atan
tan ini 
selama anda hidup sampai hari ini dan terutama dalam tiga "ulan terakhir% at'"at$
"atan ini dapat dihirup! ditelan! disedt! disuntik atau ditelan%

Be"erapa
Be"erapa #at dalam
dalam datar
datar adalah
adalah resep dkter (seperti
(seperti ametamin
ametamin!! sedati!
sedati! "at anti 
n&er
n&eri)
i)%% *ntu
*ntuk
k wawa
wawanc
ncar
ara
a ini
ini kami
kami tida
tidak
k mem"
mem"ahahas
as tent
tentan
ang
g "at
"at$
$"a
"atatan
n &ang 
ang 
diresepkan% Namun demikian! "ila anda telah memakai "at$"at terse"ut untuk alasan
lain selain pertim"angan dkter! atau memakain&a le"ih sering atau dengan dsis &ang 
le"ih dari &ang diresepkan! tlng "eritahu kami% Kami +uga ingin mengetahui apakah
anda menggunakan #at atau "at$"at &ang tidak diresepkan%

Pertanyaan 1
Dalam kehidupan anda, zat apa dibawah ini yang
pernah digunakan? (di luar penggunaan dengan Tidak Ya
alasan medis)
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, d.! " #
b. $%
$%&uma& berako'o (b%r, a&ur, )o*%, tom% d.! " #
c. Ka
Ka&ab%) (mar%+ua&a, a&+a, eek, c%me&*ot, d.! " #
d. Koka%& (coke, crack, etc.! " #
e. St%mua& +e&%) ametam%& (ek)ta)%, )'abu, d! " #
. I&'aa&)%a (em, be&)%&, t%&er, d! " #
. Sedat%-a atau
atau obat t%dur (e&/od%a/e*%&, Le0ota&,
" #
Ro'1*&o, $oado&, d.!
'. Hau)%&oe&)(LSD, mu)'room), PCP, d! " #
%. 2*%o%d ('ero%&, mor%&, metado&, kode%&, d! " #
 +. 3at4a%&5 +ea)ka&5 " #

%a )euru' +a6aba& NEGATI75

NEGATI75 8t%dak
8t% dak *er&a' me&u&aka& 6aau*u& d% )ekoa'9:
%a 8t%dak: u&tuk )euru' %tem, 'e&t%ka& 6a6a&cara
%a 81a: u&tuk )et%a* %tem, ta&1aka& *erta&1aa& ; u&tuk t%a* /at<obat4obata& 1a&
*er&a' d%u&aka&.

1
Pertanyaan 2
TIDAK  SEKALI TIAP TIAP SELALU
Selama tiga bulan terakhir, seberapa PERNAH  ATAU BULAN MINGGU  ATAU
sering anda pernah menggunakan DUA HAMPIR 
zat seperti yang anda katakan KALI SELALU
(ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL)? 

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 2 3 4 6

b. Minuman beralkohol (bir, anggur,
0 2 3 4 6
sopi,tomi dll.)
c. Kanabis (mariuana, gana, gelek,
0 2 3 4 6
cimengpot, dll.)
d. Kokain (coke, crack, etc.) 0 2 3 4 6
e. !timulan enis am"etamin (ekstasi,
0 2 3 4 6
shabu, dll)
". #nhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0 2 3 4 6
g. !edati$a atau obat tidur
(%en&odia&epin, 'eotan, oh*pnol, 0 2 3 4 6
Mogadon, dll.)
h. +alusinogens('!, mushrooms, --,
0 2 3 4 6
dll)
i. /pioid (heroin, mor"in, metadon,
0 2 3 4 6
kodein, dll)
 . at1lain elaskan 0 2 3 4 6

%a 8t%dak *er&a': u&tuk )euru' %tem daam *erta&1aa& ;, o&cat ke *erta&1aa& =.
%a /at<obat4obata& a*a )a+a daam *erta&1aa& ; tea' d%u&aka& daam t%a bua&
terak'%r, a&+utka& ke *erta&1aa& #,>,? u&tuk t%a* /at<obat4obata& 1a& d%u&aka&.

Pertanyaan 3
Selama tiga bulan terakhir , seberapa TIDAK  SEKALI TIAP TIAP SELALU
sering anda mempunyai keinginan PERNAH  ATAU BULAN MINGGU  ATAU
yang kuat untuk menggunakan (ZAT DUA HAMPIR 
PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL)? KALI SELALU

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, d.! " # > ? =

b. $%&uma& berako'o (b%r, a&ur,
" # > ? =
)*%r%tu), d.!
c. Ka&ab%) (mar%+ua&a, a&+a, eek,
" # > ? =
c%me&*ot, d.!
d. Koka%& (coke, crack, etc.! " # > ? =
e. St%mua& +e&%) ametam%& (ek)ta)%,
" # > ? =
)'abu, d!
. I&'aa&)%a (em, be&)%&, t%&er, d! " # > ? =
. Sedat%-a atau obat t%dur
(e&/od%a/e*%&, Le0ota&, Ro'1*&o, " # > ? =
$oado&, d.!
'. Hau)%&oe&)(LSD, mu)'room), PCP,
" # > ? =
d!
%. 2*%o%d ('ero%&, mor%&, metado&,
" # > ? =
kode%&, d!
 +. 3at4a%&5 +ea)ka&5 " # > ? =

2
Pertanyaan 4
   h   a   n   u   p
  a   u   a
   l   g   a
   i
Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering obat   n
  r    d   u   g    t
  e   u    b   n
   i   r
   i
yang anda gunakan dari (ZAT PERTAMA, ZAT   p   a   p
   t   p   m
KEDUA, DLL) yang menyebabkan timbulnya    k   a   a
   i   p   m
  a   u    T   a   a
masalah kesehatan, sosial, hukum dan masalah    d
   i    t    i    H
   T   a    T
   S   u
keuangan?    i
   l   a
  a    t
   k   a
  n
  a
   i
  r
  a
   H
   i
  r
  a
   h
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 4  6 
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, dll.) 0 4  6 
c. Kanabis (mariuana, gana, gelek, cimengpot, dll.) 0 4  6 
d. Kokain (coke, crack, etc.) 0 4  6 
e. !timulan enis am"etamin (ekstasi, shabu, dll) 0 4  6 
". #nhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0 4  6 
g. !edati$a atau obat tidur (%en&odia&epin, 'eotan,
0 4  6 
oh*pnol, Mogadon, dll.)
h. +alusinogens('!, mushrooms, --, dll) 0 4  6 
i. /pioid (heroin, mor"in, metadon, kodein, dll) 0 4  6 
 . at1lain elaskan 0 4  6 

Pertanyaan 5    i
   h    l   n   u   p
  a   a   a
   l   g   a
   i
Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering   n    k   u   g    t
  r   a   n   r
anda gagal melakukan hal-hal yang biasa anda   e    b    i    i
  p   u   p
   d   p   m
lakukan disebabkan karena penggunaan dari    k   a
   i   p   m
  a   u    T   a
   d   a   a
   i
(ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL )?    i    t    H
   T   a    T
  u
  u
   t   a
   t
  a   a
   S   n
  a
   i
  r
  a
   H
   i
  r
  a
   h
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0  6  5
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, dll.) 0  6  5
c. Kanabis (mariuana, gana, gelek, cimengpot, dll.) 0  6  5
d. Kokain (coke, crack, etc.) 0  6  5
e. !timulan enis am"etamin (ekstasi, shabu, dll) 0  6  5
". #nhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0  6  5
g. !edati$a atau obat tidur (%en&odia&epin, 'eotan,
0  6  5
oh*pnol, Mogadon, dll.)
h. +alusinogens('!, mushrooms, --, dll) 0  6  5
i. /pioid (heroin, mor"in, metadon, kodein, dll) 0  6  5
3
 . at1lain elaskan

4
Tanyakan Pertanyaan  ! " untuk semua #at yang perna$ digunakan (misalnya #at
yang didapat pada Pertanyaan %)

Pertanyaan 6
  n
  a
   l    3
 A*aka' ada tema&, keuara atau )e)eora& a%&&1a    h   u
1a& pernah me&u&ka*ka& ke*r%'at%&a&&1a   a    b   m   r
  n    3   a    i
   l
  r
te&ta& *e&u&aa& dar% (ZAT PERTAMA, KEDUA,   e   a    h
  p   m    d    k
  a
DLL)?    a
   l    k   r
   k   a   e
  a   a    t
   d    d    d
   i
   i  ,    t   n
   T   a   a
   i    l
 ,    Y   p   u
   k   r
   i   a    b
  a    h    t
   d
   i    k  ,
   T   a   a
  r    Y
  e
   t
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, d.! " = #
b. $%&uma& berako'o (b%r, a&ur, )*%r%tu), d.! " = #
c. Ka&ab%) (mar%+ua&a, a&+a, eek, c%me&*ot, d.! " = #
d. Koka%& (coke, crack, etc.! " = #
e. St%mua& +e&%) ametam%& (ek)ta)%, )'abu, d! " = #
. I&'aa&)%a (em, be&)%&, t%&er, d! " = #
. Sedat%-a atau obat t%dur (e&/od%a/e*%&, Le0ota&,
" = #
Ro'1*&o, $oado&, d.!
'. Hau)%&oe&)(LSD, mu)'room), PCP, d! " = #
%. 2*%o%d ('ero%&, mor%&, metado&, kode%&, d! " = #
 +. 3at4a%&5 +ea)ka&5 " = #

Pertanyaan 7
  n
  a
   l    3
pakah anda pernah men!oba dan gagal untuk  ,
   k   u
  a    b   m
mengontrol, mengurangi, atau menghentikan    d    3   r
  a    i
   i    l
   T   a    h
penggunaan (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA,    h   m    d    k
  a   a
   l   a
DLL&)?     k   r
  n
  r   a   e
  a    t
  e    d    d
   i
  p  ,    t   n
  a   a
   i    l
   k    Y
  r   p   u
  a    i   a    b
   t
   d
   i    h  ,
   T    k   a
  a
  r    Y
  e
   t
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 6 3
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, dll.) 0 6 3
c. Kanabis (mariuana, gana, gelek, cimengpot, dll.) 0 6 3
d. Kokain (coke, crack, etc.) 0 6 3
e. !timulan enis am"etamin (ekstasi, shabu, dll) 0 6 3
". #nhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0 6 3

5
g. !edati$a atau obat tidur (%en&odia&epin, 'eotan,
0 6 3
oh*pnol, Mogadon, dll.)
h. +alusinogens('!, mushrooms, --, dll) 0 6 3
i. /pioid (heroin, mor"in, metadon, kodein, dll) 0 6 3
 . at1lain elaskan 0 6 3

6
Pertanyaan 8
   #
   '   &   m
  a   a
      r
  a    %
  &   u    
  r
   b   r   a    '
  e    %    d    k
  a
  *    #    '    k   r
   k    k   e
  a    t
  a   m   a    d
   d
   %   a   r
       %
   t   &
   t   e
  a    t    %    
  a
 ,    d   *   u
   k  ,   a    b
  a   a    t
   d
   %  ,
   @   a
   T    @
pakah anda pernah menggunakan zat
dengan !ara menyuntik? ('AA " ; 
PE**UAA + MED-)

BAGAIMANA CARA MENGHITUNG SKOR MASING-MASING AT

U&tuk ma)%&4ma)%& /at (a )am*a%  "! +uma'ka& )emua )kor 1a& d%da*at dar%
*erta&1aa& # )am*a% $. %angan "umlahkan hasil dari masing-masing &' atau &(
d%daam )kor %&%.
Co&to', Skor u&tuk Ka&ab%) (a&+a! da*at d%+uma'ka& dar% *erta&1aa&5 &#!  &3! 
&*!  &+!  &!  &$!

Catat ba'6a &+ u&tuk tembakau t%dak d%ber% kode, da& 1a& d%+uma'ka& 'a&1a
*erta&1aa&5 &#a  &3a  &*a  &a  &$a

! ENIS  INTERVENSI DITENTUKAN OLEH  SKOR KETERLIBATAN AT SPESI"IK  #ANG  DIGUNAKAN PASIEN 

atatan Skor  Tidak ada 0nter1ensi &engobatan

.at Spesi/ik 0nter1ensi singkat yang lebih
intensi/ 2
a. Tembakau 013 4 1 26 2
b. Minuman 0 1 70 77 1 26 2
beralkohol
c. Kanabis 013 4 1 26 2
d. Kokain 013 4 1 26 2
e. !timulan enis 013 4 1 26 2
am"etamin
". #nhalansia 013 4 1 26 2
g. !edati$a atau 013 4 1 26 2
obat tidur
h. +alusinogen 013 4 1 26 2
i. /pioid 013 4 1 26 2
 . at1lain 013 4 1 26 2

CATATAN$ %PENILAIAN LEBIH LAN!UT DAN PENGOBATAN #ANG LEBIH

INTENSI" &a'at &()e&(a*an +,e 'et/a) *e)eatan &( 'e,ayanan *e)eatan
'r(er ata )ett(n/   ,a(n1 ata +,e a,( &(2(&an/ tera'( Na'a 4(*a ter)e&(a