RS Kasih Kita

Jalan Kupu Kupu No. 1

Nama pasien : ..............................

Tanggal lahir : ..............................
No. Rekam Medis : ..............................

FORMULIR INFORMASI MENOLAK ANJURAN MEDIS

RENCANA ASUHAN YANG DITOLAK:

ALASAN PENOLAKAN:

Tanda tangan dan

Tanggal Materi Informasi Risiko Penolakan Nama Lengkap
Jam Pasien Keluarga Staf RS
(Hubungan)

3 Maret
2019