Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM
KECAMATAN MERBAU MATARAM
JL. Raya suban, Desa Merbau mataram Lampung Selatan (35357)

NO :445/ /MM/ /20

Yth. TS Dokter.................................

di.........................................

Mohon konsul lebih lanjut terhadap pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Bahwa yang bersangkutan apakah layak/tidak untuk di berikan vaksinasi Covid-19

Atas perhatian ,banyak terima kasih.

Merbau mataram,.....................20......

......................................................

Anda mungkin juga menyukai