PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING JENANGAN
CABANG PONOROGO PUSAT MADIUN
Alamat : RT.02, RW.07, Dsn.Ngadiro, Desa Pintu,
Kec.Jenangan , Kab.Ponorogo , Telp. 081234149979

Kepada

Nomor : 037/ RNTG-04 / XI / 2021 Yth. ...............................................

Sifat : Penting ...............................................

Lampiran :- di-

Perihal : Permohonan Dispensasi Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARMAN
NIW : 8912385
Jabatan : Ketua PSHT Ranting Jenangan
Dengan ini mohon dengan hormat untuk diberikan Dispensasi tidak masuk sekolah/Pondok /
kegiatan sekolah /Pondok besok pada tanggal 22 November 2021 kepada :

Nama : .........................................................................................
Kelas : .........................................................................................
Sekolahan/Pondok : .........................................................................................

Keperluan : Mengikuti Kegiatan Kejuaran Pencak Silat

Demikian untuk menjadikan maklum, atas berkenannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Ponorogo, 21 November 2021

Ketua Ranting Jenangan

SUPARMAN