KOP

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :
Satuan Pendidikan :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa,

Nama :
Tempat/tgl.lahir :
Pendidikan terakhir :
Tempat tugas :

bahwa yang bersangkutan sejak tahun…….sampai sekarang secara terus menerus

masih Aktif mengajar sebagai guru Pendidikan Agama Islam di lembaga yang kami
pimpin.
Demikian surat keterangan aktif mengajar ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipegunakan sebagaimana mestinya.

………………………..2021
Kepala Sekolah

………………….
NIP/NIY.
 PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA….
Jalan…(alamat kantor)………………………

REKOMENDASI
NOMOR :……../Was.PAI/2021

Yang bertanda tangan dibawah Pengawas Pendidikan Agama Islam:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam ……………(sesuaikan dengan SK)
Wilayah Kerja :
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota……..

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada:

Nama :
NUPTK :
NRG :
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Tempat Tugas :

Dari hasil survey, observasi dan evaluasi terhadap kinerja, guru yang bersangkutan telah
melaksanakan tugas dengan baik dan memiliki administrasi pembelajaran sesuai
ketetentuan.
Demikian surat rekomendasi ini berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

……………………………2021
PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

……………………….
NIP.