SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua dokumen dan data yang saya buat, saya lampirkan dan upload di aplikasi PPDB Online
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2021 baik melalui Jalur
Zonasi/ Jalur Afirmasi/ Jalur Prestasi/Jalur disabilitas dan Jalur Perpindahan Orang Tua adalah
benar dan sah;

2. Apabila ditemukan data yang saya buat, saya lampirkan dan yang saya upload di aplikasi PPDB
Online Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2021 baik melalui
Jalur Zonasi/ Jalur Afirmasi/ Jalur Prestasi/Jalur disabilitas dan Jalur Perpindahan Orang Tua)
adalah palsu dan tidak sah, maka saya bersedia diproses secara hukum, dituntut di muka
pengadilan, bersedia menerima segala konsekuensi;

3. Apabila ditemukan data yang saya buat, saya lampirkan dan upload di aplikasi PPDB Online
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2021 melalui Jalur Zonasi/
Jalur Afirmasi/ Jalur Prestasi/Jalur disabiltas dan Jalur Perpindahan Orang Tua adalah palsu dan
tidak sah, maka saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru
tahun 2021.
4. Apabila ditemukan saya memalsukan bukti keikutsertaan dalam proses penanganan keluarga
tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah yang diupload pada aplikasi PPDB
Online Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2021 adalah palsu
dan tidak sah, maka saya bersedia diproses secara hukum, dituntut dimuka pengadilan dan
dinyatakan gugur dalam seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru tahun 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sesungguhnya serta tanpa paksaan dari
pihak mana pun.

Pontianak, ... Juni 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Calon Siswa

Materai
Rp10.000

NAMA NAMA

* harap dibawa pada saat mendaftar ulang