ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S PADA KASUS
NHS DI RUANGAN NEURO STROKE CENTER CARE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

DISUSUN OLEH

HERAWATI
PO7120421014

PRECEPTOR INSTITUSI PRECEPTOR LAHAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS PALU
TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : 22/11/2021

Jam masuk : 09.15
Ruang : NSCC
No Register : 158805
Dx Medis : NHS
Tanggal Pengkajian : 23 November 2021

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 42 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Suku : Toraja
Alamat : Petirodongi
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.K
Umur : 20 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Suku : Pamona
Alamat : Petirodongi
Hubungan Dengan Klien : Anak

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS : Lemah badan kiri
2. Riwayat keluhan utama: Klien masuk RS tanggal 22 november 2021 diantar oleh
suami dan anaknya dengan keluhan lemah anggota gerak
sebelah kiri dialami sejak 1 hari yang dirasakan secara
tiba-tiba.
3. Keluhan utama saat pengkajian : pada saat dikaji tanggal 23 november 2021 klien
mengatakan kaki dan tangan sebelah kiri susah di
gerakkan
4. Keluhan lain yang menyertai : keram bagian leher belakang
5. Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan
diagnosa yang berbeda
6. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan dalam keluarga memiliki penyakit
keturunan (Stroke)
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : klien mengatakan tidak ada alergi obat dan
makanan
C. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

----- : Serumah

Generasi I : kedua orang tua suami klien sudah meninggal, sedangkan ayah klien sudah
meninggal dengan faktor tidak diketahui
Generasi II : Saudara klien anak pertama, kedua, dan terakhir sudah meninggal. Sedangkan
klien anak kelima
Generasi III : Semua anak klien masih hidup

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan dia bisa Klien mengatakan aktivitas
beraktivitas seperti biasanya sehari-hari tanpa di bantu
oleh suami dan anaknya
2. Pola metabolik Klien mengatakan habis 1 porsi Klien mengatakan habis 1
nutrisi makan, dengan frekuensi 3x porsi makan, dengan
sehari frekuensi 3x sehari
3. Pola istirahat/tidur Klien mengatakan sebelum Klien mengatakan sebelum
sakit klien tidur dari jam 20.00- sakit klien tidur dari jam
05.00 wita 20.00-05.00 wita
4. Pola kebersihan diri :
 Mandi  1-2 kali sehari  1 kali sehari
 Sikat gigi  1 kali sehari  1 kali sehari
  Cuci rambut  3 kali per minggu  Tidak pernah
 Kebersihan  Bersih  Bersih
kuku
5. Pola eliminasi : Klien BAB 1-2 kali/hari, BAK Klien baru 1 kali BAB
4-6 kali/hari selama di RS, BAK 3-5
kali/ hari
6. Pola aktivitas Klien bekerja sebagai IRT dan Klien mengatakan
membantu suaminya di sawah. aktivitasnya sekarang di
bantu suami dan anaknya
7. Pola persepsi diri Klien mampu mengenali Klien mengetahui dirinya
(konsep diri) dirinya sebagai seorang ibu sakit dan memerlukan
rumah tangan dan memiliki pertolongan.
suami, anak, dan keluarga.
Klien merasa sehat dan dapat
melakukan aktivitas sehari-hari
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan selama Klien mengatakan saat
dirumah peran klien sebagai sakit klien tidak dapat
ibu dan istri beraktivitas dengan lancer
tanpa bantuan suami dan
anaknya
9. Pola koping-toleransi Klien mengatakan apabila ada Klien mengatakan keluhan
stres masalah selalu bercerita sakitnya pada suaminya
kepada suaminya
10. Pola nilai Klien beragama Kristen klien Tidak beribadah tapi hanya
kepercayaan spiritual sering pergi beribadah setiap berdoa
minggu

E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 56 BB saat ini : 56
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHG HR : 86 x/menit
R : 22 x/menit S : 36,5ºc
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut warna hitam, kusam, sedikit kotor.
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan
2. Telinga
Inspeksi : daun telinga sejajar, telinga bersih
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan
3. Mata
Inspeksi : kongjuntiva merah muda, posisi mata simetris, kelopak mata normal,
penumbuhan alis dan bulu mata merata
Palpasi : tidak ada edema di kantong mata tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi, lubang hidung paten.
 Palpasi : tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi : tidak ada sianisis, bibir merah muda, gigi lengkap
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan kalenjar
tyroid
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak teraba adanya
benjolan kelenjar tyroid
7. Dada
Inspeksi : tidak ada jejas, ada retraksi dada
Palpasi : vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Perkusi : gurgling
Auskultasi: irama cepat, tidak ada bunyi jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak tampakadanya distensi atau penggunaan pernapasan
otot perut
Aulkustasi: terdengar bising usus 8 kali/menit
Perkusi : bunyi thympani
Palpasi : teraba adanya massa
9. Genetalia
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : tangan kiri kaku bergerak, terpasang infus Nacl Rl 20 tpm sebelah kanan,
jari-jari tangan sesuai dan normal

5 3
5 3

Palpasi : tidak ada nyeri tekan nadi radialis teraba

11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : kaki kiri kaku bergerak, jari-jari kaki lengkap

5 3
5 3
Palpasi : ada nyeri tekan
12. Kulit
Inspeksi : warna sawo matang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

F. DATA PENUNJANG
No lab : 20211111890
Ruang poli : IGD
Kelas / Jns pasien : BPJS
Tgl pemeriksaan : 2021-11-22 18:26:45
Waktu sampling : 2021-11-22 18:27:10
 Waktu validasi : 2021-11-22 19:15:36
Diagnosa : HEMIPARESE SINISTRA
Nama pasien : Ny. S
Jk / umur : Wanita/42 Thn 4 Bln 3 Hr
Tanggal lahir : 1979-07-19
Alamat : Petirodongi
No. RM : 158811

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hematology
Darah lengkap
Hemoglobin ( HGB ) 15.6 12-16
Eritrosit ( RBC ) 4.99 4.1-5.1
Hemotokrit ( HCT ) 44 36-47
Leukosit ( WBC ) 13.1* 4.0-11.0
Trombosit 290 150-450
MCV 89 81-99
MCH 31 27-31
MCHC 35 31-37
RDW-CV 11* 11.5-14.5
MPV 8 6.6-9.5

Hitung jenis lekosit

Basophil 2.3* 0-1
Neutrofil 71.5* 50-70
Limfosit 18.0* 20-40
Eosinophil 5.3* 1-3
Monosit 2.9 2-8
NLR 4.0* <3.13
ALC 2358.0 >1500

Kimia Darah
Lemak darah
Kolesterol Total 244* ≤190
Fungsi Ginjal
10.9 <50
Ureum
0.81 0.5-0.9
Kreatinin
Glukosa Darah 84.2 <180
Glukosa Sewaktu

Elektrolit 133.35* 136-146

Na 3.32* 3.5-5.0
K 91.79* 98-106
CI

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

 Methyl prednisolone 30mg/iv
 Ranitidine 50mg/iv
 Levoploxacim 750mg /iv
 N asel sistein 200
  Analsik 204mg
 Ksr 600mg
 Furosemide 40mg
 Domperidon 10mg
KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
 Klien mengatakan kaku mengerakan  TTV
ekstramitas sebelah kiri TD: 120/70mmHg N: 86x/menit
 Klien mengatakan aktifitasnya dibantu R: 22 x/ menit S: 36,5ºc
oleh anak dan suami  Klien tanmpak berbaring ditempat tidur
 Klien dibantu anaknya pada saat
melakukan aktivitas
 Kekuatan otot: 5 3
5 3

ANALISA DATA
Nama klien : Ny.N
Diagnosa Medis : tumor otak
No Data Etiologi Masalah
DS: Aterosklerosis trombos dan Gangguan
 Klien mengatakan kaku emboli mobilitas fisik
mengerakan ekstramitas
sebelah kiri Penyumbatan pembuluh
 Klien mengatakan darah otak
aktifitasnya dibantu oleh
anak dan suami Suplai darah ke otak
DO:
menurun
 TTV
TD: 120/70mmHg
N: 86x/menit Ikemia dan hiposia jaringan
R: 22 x/ menit otak
S: 36,5ºc
 Klien tanmpak berbaring Kematian jaringan dan sel-
ditempat tidur sel otak
 Klien dibantu anaknya pada
saat melakukan aktivitas Penurunan kesadaran dan
 Tingkat ketergantungan: tirah baring
parsial
 Kekuatan otot: 5 3 Kerusakan sistem motorik
5 3
dan sensorik

Kelemahan dan kelumpuhan

Gangguan mobilitas fisik

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
fisik b/d gangguan intervensi keperawatan  Observasikondisi
neuromuskular selama 3x24 jam maka 1. Idetifikasi kemampuan pasien
Ditandai dengan: diharapkan dalam mobilisasi
DS: mobilitasfisik dapat 2. Monitor umum selama
 Klien meningkat dengan melakukan mobilisasi
mengatakan kaku kriteria hasil:  Terapeutik
mengerakan  Pergerakan 1. Fasilitasi melakukan
ekstramitas ekstremitas pergerakan jika perlu
sebelah kiri
meningkat 2. Libatkan keluarga untuk
 Klien
mengatakan  Kaku sendi membantu pasien dalam
aktifitasnya menurun meningkatan pergerakan
dibantu oleh  Kelemahan fisik  Edukasi
anak dan suami menurun 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
DO:  Kekuatan otot mobilisasi
 TTV meningkat 2. Ajarkan mobilisasi sederhana
TD: yang harus dilakukan
120/70mmHg 3. Anjurkan melakukan
N: 86x/menit
R: 22 x/ menit mobilisasi dini
S: 36,5ºc
 Klien tanmpak
berbaring
ditempat tidur
 Klien dibantu
anaknya pada
saat melakukan
aktivitas
 Tingkat
ketergantungan:
persial
 Kekuatan otot:

5 3
5 3
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari / Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi Ttd
Tanggal Keperawatan
1 Rabu 15.00 Dx.1 1. Mengidetifikasi kemampuan pasien Tgl: 24/11/2021
24/11/2021 dalam mobilisasi Jam: 21.00
Hasil: klien sulit mengerakan S: Klien belum mampu melakukan
ekstremitas sebelah kiri aktivitas secara mandiri
15.25 2. Memonitor umum selama melakukan O:
mobilisasi  Klien tampak berbaring di
Hasil: klien belum mampu tempat tidur
mengerakan ekstremitas kiri secara  Aktivitas klien di bantu oleh
spontan suami dan anaknya
15.35
3. Memberikan teknik stimulasi sikap A: Tujuan belum teratasi
sensorik P: Lanjutkan Intervensi
Hasil: lakukan penyikatan pada bagian 1,2,3,5
15.45 ekstramitas kiri
4. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatan pergerakan
Hasil: segala aktivitas klien di bantu
16.00 oleh suami dan anak klien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
Hasil: klien mengerti apa yang
dijelaskan
16.15
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
Hasil: setiap 2 jam klien diajarkan
 agar miring kiri/kanan dibantu oleh
anaknya
7. Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
Hasil: klien mengikuti anjuran
2 Kamis, 10.00 Dx.1 1. Mengidetifikasi kemampuan pasien Tgl 25/11/2021
25/11/2021 dalam mobilisasi Jam: 14.00
Hasil: klien sudah mampu S: Klien mampu melakukan aktivitas
mengerakan ekstremitas sebelah kiri secara mandiri
10.15 2. Memonitor umum selama melakukan O:
mobilisasi  Klien tampak duduk di
Hasil: klien mampu mengerakan tempat tidur
ekstremitas kiri secara spontan  Klien tampak berjalan di
10.35
3. Melibatkan keluarga untuk membantu bantu oleh sang anaknya
pasien dalam meningkatan  Aktivitas klien di bantu oleh
pergerakan suami dan anaknya
Hasil: aktivitas klien sebagian di A: Tujuan teratasi
11.00 bantu oleh suami dan anak klien P: Pertahankan Intervensi
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
Hasil: setiap 2 jam klien diajarkan
agar miring kiri/kanan dibantu oleh
anaknya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari / Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi Ttd
Tanggal Keperawatan
1
2
3