ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANGAN ICU

DENGAN KASUS PNEUMONIA PADA AN.C

DI RSUD POSO

DI SUSUN
OLEH

NAMA : AMALIA
NIM : PO71420241039

PRECEPTOR INSTITUSI PRECEPTOR LAHAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS PALU
TAHUN 2021

ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 7 Desember 2021
Jam masuk : 13:30
Ruang : Ruangan ICU
No Register : 15 81 47
Dx.medis : Pneumonia
Tanggal Pengkajian : 8 Desember 2021

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien Nama : AN.C
Umur : 9 Bln
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Agama : Kristen
Suku : pamona
Alamat : Sepe
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : NY. R
Umur : 32 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Irt
Agama : Kristen
Suku : Pamona
Alamat : Sepe
Hubungan dengan klien : Ibu kandung

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS: Demam dan sesak nafas

2. Riwayat keluhan utama : klien masuk RS dengan keluhan demam disertai sesak 3 hari
yang lalu disertai muntah 1x sebelum dibawa ke RS

3. Keluhan utama saat pengkajian : Demam dan sesak

4. Keluhan lain yang menyertai : Tidak ada

5. Riwayat kesehatan masa lalu : Kejang

6. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada

C. GENOGRAM

9
13
b

KET:

Laki laki

Perempuan

X Meniggal

Garis perkawinan

Garis keturunan

Klien

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Persepsi kesehatan
Sebelum sakit : Ibu klien mengakatan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini,
klien merasa baik-baik saja dapat melakukan aktivitas seperti
bisanya .
Saat sakit : Klien sesak dan demam
2. Pola metabolik nutrisi
Frekuensi makan
Sebelum sakit : klien makan dengan frekuensi 2x sehari
Saat sakit : klien makan dengan frekuensi setiap 2 jam diberikan susu melalui
NGT
 Nafsu makan
Sebelum sakit : nasfu makan klien baik
Saat sakit : nafsu makan klien tetap baik
Porsi makan
Sebelum sakit : klien menghabiskan makanan pada saat sekali makan
Saat sakit : porsi makan klien tetap bagus
Pantangan makan
Sebelum sakit : tidak ada
Saat sakit : tidak ada
Pola minum jumlah cairan/hari
Sebelum sakit : klien minum sekitar 2-3
Saat sakit : kebutuhan cairan masi terpenuhi
Pola istirahat /tidur
Siang :
Sebelum sakit : Klien sering tidur
Saat sakit : Pola jam tidur klien terganggu akibat demam tinggi
Malam
Sebelum sakit : klien tidur nyenyak
Saat sakit : Pola jam tidur klien saat malam terganggu akibat demam di sertai
sesak
Gangguan tidur
Sebelum sakit : klien tidak memiliki gangguan tidur
Saat sakit : klien memiliki gangguan yaitu demam tinggi dan sesak
3. Pola kebersihan diri
Mandi
Sebelum sakit : klien mandi 2 kali sehari pagi dan sore
Saat sakit : klien di waslap tisyu basah
Sikat gigi
Sebelum sakit :
Sesudah sakit :
Cuci rambut
Sebelum sakit : klien rutin cuci rambut
Saat sakit : klien jarang mencuci rambut pada saat sakit
Kebersihan kuku
Sebelum sakit : kuku klien bersih
Saat sakit : kuku klien nampak panjang dan kotor
4. Pola eliminasi
BAB Frekuensi
Sebelum sakit : lancar
Saat sakit : bab masi lancar
BAK Frekuensi
Sebelum sakit : lancar
Saat sakit : bak klien tetap normal
 5. Pola aktivitas
Sebelum sakit : aktifitas kilen aktif
Saat sakit : pergerkan terbatas di akibatkan terpasang infus dan masker oksigen
6. Pola presepsi diri
Sebelum sakit :
Saat sakit :
7. Pola hubungan peran
Sebelum sakit :
Saat sakit :
8. Pola koping toleransi stres
Sebelum sakit :
Saat sakit :
9. Pola nilai kepercayaan spritual

E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 5,6kg
BB saat ini : 5,6 kg
TB : cm
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : Td = P = 35x/m
S = 38.8*c N= 110x/m

i. Kepala dan rambut

Inspeksi : Rambut hitam nampak kotor dan lepek
Palpasi : Tidak ada nyeri dan tidak terdapat edeman dan lesi bentuk kepala
mesochepal
ii. Telinga
Inspeksi : Pinnai sejejar nampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

iii. Mata
Inspeksi : Pupil ishokor, sklera ikterik, konjungtiva anemis, beraksi terhadap
cahaya, kelopak mata ,adanya lipatan epikantus, buku mata lemat
dan hiatam.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
iv. Hidung
Inspeksi : Posisi normal l (adanya garis tengah) lubang paten
Palpasi : Septum ditengah dan utuh
v. Mulut
Inspeksi : Bibir sedikit pucat, platunum utuh/ tidak ada cedera
vi. Leher
Inspeksi : Tidak ada edema ada denyut nadi karotis
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limpa
vii. Dada Paru-paru
Inspeksi : Simestris pada kedua sisi gerakan dada dan perut bersamaan,
puting susu dan payudara simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi antar costa sonor
Auskultasi : terdapat bunyi ronchi
viii. Abdomen
Inspeksi : Memiliki warna kulit yang sama dengan warna kulit yang
lainnya.
Auskultasi : Tidak ada
Perkusi : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada
ix. Genetalia
Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
x. Ekstrimitas atas
Inspeksi : Jari-jari tangan masih lengkap
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema.
xi. Ekstrimitas bawah
Inspeksi : Jari-jari kaki lengkap dan ukuran jari sesuai.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak nampak edema
xii. Kulit
Inspeksi : Terlihat agak sedikit lembek
Palpasi : Suhu tubuh normal
F. DATA PENUNJANG TANGGAL
Hasil laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Hematology Pemeriksaan Satuan Nilai rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB) 10.9 g/dl 10.5-13.4
Eritrosit (RCB) 4.04 Juta/Ul 3.6-5-2
Hemotokrit (HCT) 33* % 35-43
Leukosit (WBC) 20.3* Ribu/uL 6.0-17.5
Trhombosit (PLT) 578* Ribu/uL 229-553
MCV 81 fL 74-102
MCH 27 Pg 23-31
MCHC 33* g/dl 28-32
RDW-CV 13 % 10-15
 MPV 6* fL 6.5-9.5
Hitung jenis lekosit
Basophil 3.5* % 0-1
Neutrofil 69.5* % 25-60
Limfosit 19.9* % 20-40
Eosinophil 0.0* % 1-5
Monosit 7.1* % 1-6
NLR 3.5 Cutoff
ALC 4039.7 Juta/L
Elektrolit
Na 141.18 Mmol/L 136-146
K 6.32* Mmol/L 3.5-5.0
CI 109.59* Mmol/L 98-106
Kimia Darah
Albumin 5.4* g/dL 3.8-5.1
Gula stik 100 Mg/dl 70-125

a. Hasil Rontgen : -
b. Hasil USG :-

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

Paracetamol 50mg /6 jam
Dexametazone 3x0,5mg
Ceftriaxone 1x400mg
Metromidazole 3x20mg 16cc
Vit k
Asam volvat1,2ml

H. KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1. Klien nampak sesak nafas
1. Ibu klien mengatakan 2. Bunyi nafas gurgling
anaknya demam 3. Adanya sputum di jalan nafas
4. Terpasang oksigen
5. Terpasang O2
6. Terpasang insuf
 7. Cek TTV
Td =
P = 35x/m
S = 38.8*c
N= 110x/m

I. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds :

Ibu klien
mengatakan
anaknya demam

Do :
Klien nampak sesak Produksi sputum meningkat Bersihnya jalan nafas tidak
nafas efektif
Bunyi nafas
gurgling
Adanya sputum di
jalan nafas
Terpasang oksigen
Cek TTV
Td =
P = 35x/m
S = 38.8*c
N= 110x/m

J. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1. Bersihnya jalan nafas tidak Setelah dilakukan intervensi 1. Monitoring
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam frekuensi atau
spasme jalan nafas ditandai diharapkan jalan nafas efektif kedalam pernafasan
dengan dengan kriteria hasil dan gerakan dada
Ds : Klien tidak sesak lagi 2. Suction sesuai
Anak tenang indikasi
Ibu klien Bunyi nafas normal 3. Lakukan fisioterapi
mengatakan Tidak ada dada
anaknya demam penumpukan sekret 4. Kaloborasi
pemberian obat dan
Do :
 Klien nampak sesak nebulizer
nafas
Bunyi nafas
gurgling
Adanya sputum di
jalan nafas
Terpasang oksigen
Cek TTV
Td =
P = 35x/m
S = 38.8*c
N= 110x/m

K. IMPLEMENTASI

Hari No Dx Jam Implementasi Evaluasi

Tgl
Rabu Dx.I 12:40 1. Memonitoring frekuensi
pernafasan pada klien
24/11
2. Mengauskultasi bunyi nafas
/2021
pada klien
H: bunyi nafas gurgling, adanya O= klien masih sesak
sputum pada area pernafasan
3. Melakukan tindakan nebulizer
H: sputum mulai berkurang
tindakan nebu berjalan lancar
4. Memberikan informasi kepada A= Tujuan belum teratasi
keluarga tentang bersihnya
jalan nafas tidak efektif
H: ibu sedikit tenang setelah
diberikan informasi
5. Kaloborasi pemberian oksigen
H:o2 telah diberikan
S= Ibu klien mengatakan
anaknya demam
Terdegar suara nafas
Terdapat sputum dijalan
nafas
P= Lanjutkan intervensi
1. Memonitoring
frekuensi pernafasan
2. Melakukan tindakan
nebulizer
3. Kaloborasi
pemberian O2