DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS LEPAK PUSKESMAS LEPAK

Jl. Raya Moyot Rambang KM 5 Desa Lepak Kec. Sakra Timur 83674 Jl. Raya Moyot Rambang KM 5 Desa Lepak Kec. Sakra Timur 83674

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : /PKM/LEPAK/ /2019 NO : /PKM/LEPAK/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Lepak dengan Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Lepak dengan
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa:

Na m a : ............................................................ Na m a : ............................................................
Umur : ................... Tahun Umur : ................... Tahun
Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin : .L/P
Pekerjaan : ............................................................ Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................ Alamat : ............................................................

Memang benar yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan Memang benar yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan perlu
istirahat selama ........ hari dari tanggal .................. s.d ................... 2019. mendapatkan istirahat selama ........ hari dari tanggal ..................
Diagnosa: …………………………………………………………........ s.d ................... 2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Diagnosa: …………………………………………………………........
mestinya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lepak, ............................ 2019
Dokter Pemeriksa Lepak, ............................ 2019
Dokter Pemeriksa

.................................................

.................................................