Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARUNGKUDA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Siliwangi No. 21, Parungkuda, Sukabumi, Jawa Barat 43357
Email : puskesmasparungkuda@yahoo.com Telepon (0266) 536404

SURAT RUJUKAN PASIEN


Nomor : 440 / / PKM / 0901 / VII /2021

Kepada Yth……………...
Dokter…………………….
……………………………..
Di…………………………..

Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap
Nama :………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………..

Diagnosa sementara :………………………………………………………..


Keterangan :
Atas bantuan sejawat kami ucapkan terimakasih.

Parungkuda…………………

Dokter pemeriksa

dr.Siti Rahmi

NIP: 198109252010012009
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARUNGKUDA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Siliwangi No. 21, Parungkuda, Sukabumi, Jawa Barat 43357
Email : puskesmasparungkuda@yahoo.com Telepon (0266) 536404

Anda mungkin juga menyukai