PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA)
DENGAN
PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)

Pada hari ini,……….., tanggal…………………………….dua ribu tiga (….-…...- 2003).

Meng
Mengha
hada
dap
p ke
kepa
pada
da saya
saya,…
,………
…………
…………
…………
…………
……..Sa
Sarj
rjan
ana
a Hukum,
Hukum Notaris
di…………
di………….,
., dengan
dengan dihadi
dihadiri
ri oleh
oleh saksi-
saksi-sak
saksi
si yang
yang saya,
saya, notari
notariss kenal
kenal dan nama-
nama-
namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini : -----------------------------------------------
1. Tuan
Tuan……
…………
…………
…………
…………
……….
….,, Sarjana Sains Apoteker, bertempat tinggal di
…………
………………
…………
…………
…………
…….. Untu
Untuk
k se
sela
lanj
njut
utny
nyaa di
dise
sebu
butt seba
sebaga
gaii : PIHAK 
PERTAMA atau APOTEKER PENGELOLA APOTIK  disingkat
“APA”.----------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------
2. Tuan…………………………….., bertempat tinggal di
………………………………. Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA
atau PEMILIK SARANA APOTIK   disingkat
“PSA”.----------------------------------------------------------------------
Para penghadap telah saya, notaris, kenal. Para penghadap terlebih dahulu menerangkan
sebagai berikut :----------------------------------------------------------------------------------------
- Bah
ahw
wa Ap
Apoteker Pe
Pengelola Apo
Apotik (A
(APA) m
meelakukan tu
tugas pe
pengabdian
 profesi dengan mengelola sebuah Apotik yang mempergunakan sarana dari Pemilik 
Sarana Apotik  
(PSA).-----------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan segala sesuatu sebagaimana diterangkan tersebut di atas, kedua belah
 pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
--------------------------------------------------- Pasal 1.-----------------------------------------------
Maksud dan tujuan kerja sama ini adalah :---------------------------------------------------------
Unt
ntu
uk meng
engelo
elola dan menj
menjal
alan
ank
kan seb
ebu
uah Apo
Apotik
tik de
den
nga
gan
n na
nama
ma : “APOTIK 
……………. ” dan berlokasi di jalan ………………………………...-------------------------
Berdasarkan pada Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 1980, tentang Perubahan atas
Pera
Peratu
tura
ran
n Peme
Pemeri
rint
ntah
ah no
nomo
morr 26 tahun
tahun 19
1965
65,, tenta
tentang
ng Apot
Apotik
ik.. Kepu
Keputu
tusa
san
n Ment
Menteri
eri
Kesehatan
Kesehatan nomor
nomor 1332/Menk
1332/Menkes/SK/
es/SK/X/200
X/2002
2 tentang
tentang perubahan
perubahan atas Peraturan
Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor 922/Menkes/Per/X/1993, tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian Izin Apotik serta Peraturan Perundang-undangan lain yang berlaku.-
---------------------------------------------------- Pasal 2.----------------------------------------------
1. Dalam
Dalam kerja
kerja sama
sama ini :-------
:-----------
--------
-------
-------
-------
-------
-------
-------
-------
-------
-------
-------
--------
--------
--------
--------
--------
--------
------
--
- Apot
otek
eker
er Peng
Pengel
elo
ola Apot
Apotik
ik (AP
(APA) men
mengu
gusa
saha
hak
kan dipe
dipero
role
leh
hnya
nya iz
izin
in-i
-izi
zin
n
serta fasilitas lain yang berkaitan dengan
apotik.----------------------------------------------
 

- Apot
otek
eker
er Pen
Pengelo
gelola
la Apo
Apoti
tik
k (AP
(APA) men
menyu
yumb
mban
ang
gka
kan
n tena
tenaga
ga,, kepan
kepanda
daia
ian,
n,
keahlian,  goodwill  da
dan
n ke
keca
caka
kapa
pann
nnya
ya di bi
bida
dang
ng farma
farmasi
si se
sesu
suai
ai ke
kete
tent
ntua
uan
n
  perundang-undangan yang berlaku dan sumpah
 jabatannya.-----------------------------------------
2. Dalam kerja sama ini Pemilik Sarana Apotik (PSA) menyediakan sarana Apotik yang
terdiri dari :-----------------------------------------------------------------------------------------
- dana

secukupnya,------------------------------------------------------------------------------
- perlengkapan
apotik,-------------------------------------------------------------------------
- perb
perbek
ekal
alan
an kes
keseh
ehat
atan
an di
dibi
bida
dang
ng fa
farm
rmas
asii dan
dan ba
bang
ngun
unan
an yang
yang menj
menjad
adii mil
milik 
ik 
dan/atau berada dalam penguasaan Pemilik Sarana Apotik  
(PSA).-------------------------------
-------------------------------------------------- Pasal 3.------------------------------------------------
Pengelolaan
Pengelolaan apotik dilakukan
dilakukan oleh Apoteker
Apoteker Pengelola
Pengelola Apotik
Apotik (APA) sesuai dengan
dengan
Pera
Peratu
tura
ran
n Peme
Pemeri
rint
ntah
ah nomor
omor 25 tah
tahun 198
980,
0, Kepu
Keputu
tussan Men
Menteri
teri Kes
Keseh
ehat
atan
an
1332/Menkes/SK/X/2002 serta ketentuan Perundang-undangan yang berlaku dan sumpah

 jabatannya.----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------- Pasal 4.-----------------------------------------------
1. Apot
Apotek
eker
er Pe
Peng
ngel
elol
olaa Apot
Apotik
ik (APA
(APA)) be
berk
rkew
ewaj
ajib
iban
an se
sert
rtaa be
bert
rtan
angg
ggun
ung
g ja
jawa
wab
b
sepenuhnya untuk mengelola apotik, yang meliputi :----------------------------------------
a. bi
bida
dang
ng pela
pelaya
yana
nan
n kef
kefar
arma
masi
sian
an,-
,---
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
b
 . bi
bida
dang
ng mate
materi
rial
al,-
,---
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
c. bi
bida
dang
ng admi
admini
nist
stra
rasi
si dan
dan keu
keuan
anga
gan,
n,--
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
d. bi
bida
dang
ng lain
lainny
nyaa yan
yang
g berk
berkai
aita
tan
n deng
dengan
an tuga
tugass dan
dan fu
fung
ngsi
si ap
apot
otik
ik.-
.---
----
----
----
----
----
----
----
----
----
----
--
2. Apoteker
Apoteker Pengelola
Pengelola Apotik
Apotik (APA) sebagai
sebagai pengelo
pengelola
la apotik berhak
berhak dan
dan berkuasa
berkuasa
mewakili kerja sama ini (Apotik) di dalam dan di luar Pengadilan, tentang segala hal

dan kejadian, dan berhak mengikat apotik dengan menjalankan segala tindakan, akan
tetapi dengan ketentuan harus mendapatkan persetujuan dari Pemilik Sarana Apotik 
(PSA), dalam menjalankan tindakan-tindakan :-----------------------------------------------
a. meminjam dan/atau meminjamkan
uang,--------------------------------------------------
  b. mengikat apotik sebagai
 penjamin,--------------------------------------------------------
c. mel
elak
akuk
ukan
an pemb
pembel
elia
ian,
n, penj
penju
ual
alan
an (k
(kec
ecu
ual
alii pe
pen
nju
jual
alan
an se
seha
hari
ri-h
-har
arii yang
yang
  berhubun
berhubungan
gan dengan
dengan pelayanan
pelayanan apotik
apotik kepada
kepada masyarakat)
masyarakat) atau barang-bara
barang-barang
ng
  baik yang bergerak maupun yang tidak  

 bergerak,-----------------------------------------------------
d. menggadaikan barang-barang bergerak kepunyaan
apotik,-----------------------------
 

haruslah
haruslah mendapat
mendapat persetujuan
persetujuan dari Pemilik
Pemilik Sarana Apotik (PSA), demikian
demikian juga
sebaliknya apabila tindakan tersebut dilakukan oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA)
harusl
haruslah
ah mendap
mendapat
at perset
persetuju
ujuan
an dari
dari Apotek
Apoteker
er Pengel
Pengelola
ola Apotik
Apotik (APA),
(APA), dimana
dimana
  per
perse
setu
tuju
juan
an cu
cuku
kup
p di
dibu
bukt
ktik
ikan
an de
deng
ngan
an su
surat
rat yang
yang di
dita
tand
ndata
atang
ngan
anii at
atau
au tu
turu
rutt
di
dita
tand
ndat
atan
anga
gani
ni ak
akta/
ta/su
sura
ratt ya
yang
ng be
berk
rken
enaan
aan ol
oleh
eh Pe
Pemi
mili
lik
k Sa
Saran
ranaa Apot
Apotik
ik (PSA
(PSA)/
)/
Apoteker Pengelola Apotik (APA).-------------------------------------------------------------
------------------------------------------------- Pasal 5.-------------------------------------------------

1. Penyu
Penyusun
sunan
an Rencana
Rencana Anggaran
Anggaran Pendapa
Pendapatan
tan dan Belanja
Belanja (RAPB)
(RAPB) paada
paada setiap
setiap
tahun ditetapkan
ditetapkan bersama-sama
bersama-sama oleh Apoteker
Apoteker Pengelola
Pengelola Apotik
Apotik (APA) dan Pemilik 
Pemilik 
Sarana Apotik  
(PSA).--------------------------------------------------------------------------------------
2. Penyusunan
Penyusunan tata
tata laksana
laksana pengelolaan
pengelolaan keuanga
keuangan
n dilakukan
dilakukan bersama-sa
bersama-sama
ma Apoteker 
Apoteker 
Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Sarana Apotik (PSA).-------------------------------
Kedua belah pihak bersepakat bahwa penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan
Belanjaa (RAPB)
Belanj (RAPB) tahunan
tahunan dan tata laksana
laksana pengelolaan
pengelolaan keuangan dimaksud
dimaksud berturut-
berturut-
tu
turu
rutt pa
pada
da ay
ayat
at 1 da
dan
n ay
ayat
at 2 pa
pasa
sall in
inii di
dilak
lakuk
ukan
an de
deng
ngan
an memp
memper
erti
timb
mban
angk
gkan
an
kelancaran pelaksanaan pengelolaan Apotik dan pelayanan kepada masyarakat.--------

----------------------------------------------------- Pasal 6.---------------------------------------------

- Apoteker Pengelola Apotik (APA) wajib menjalankan tugasnya selama apotik dibuka.
dibuka.
- Bilama
Bilamana
na Apotek
Apoteker
er Pengel
Pengelola
ola Apotik
Apotik (APA)
(APA) berhal
berhalang
angan
an untuk
untuk sement
sementara
ara selama
selama
 jam kerja apotik
apotik maka Apoteker Pengelola
Pengelola Apotik
Apotik (APA) dapat menunjuk Apoteker 
Apoteker 
Pendamping.----------------------------------------------------------------------------------------
- Bilamana
Bilamana Apoteker Pengelola
Pengelola Apotik (APA) dan Apoteker
Apoteker Pendamping
Pendamping berhalangan
berhalangan
melaku
melakukan
kan tugasn
tugasnya,
ya, maka
maka Apotek
Apoteker
er Pengel
Pengelola
ola Apotik
Apotik (APA)
(APA) dap
dapat
at menunj
menunjuk 
uk 
Apoteker Pengganti.-------------------------------------------------------------------------------
Penunj
Penunjukk
ukkan
an tersebu
tersebutt tunduk
tunduk pada
pada ketent
ketentuan
uan Keputu
Keputusan
san Menteri
Menteri Keseha
Kesehatan
tan no
nomor
mor :
1332/Menkes/SK/X/2002.---------------------------------------------------------------------------

- Apoteker
Apoteker Pengelola
Pengelola Apotik (APA) turut
turut bertanggung
bertanggung jawab atas segala
segala tindakan dari
Apoteker Pendamping dan/atau Apoteker Pengganti.----------------------------------------
------------------------------------------------------ Pasal 7.--------------------------------------------
1. Dalam
Dalam pengelol
pengelolaan
aan apotik
apotik ini wajib dibuat
dibuat pembuk
pembukuan
uan yang sebaik-b
sebaik-baik
aiknya
nya dan
menjadi tanggung jawab Apoteker Pengelola Apotik (APA).------------------------------
2. Seti
Setiap
ap bu
bula
lan
n Pemil
emilik
ik Sara
Sarana
na Apot
Apotik
ik (PSA
(PSA)) ak
akan
an memb
member
erik
ikan
an imb
imbal
alan
an
  penghargaan jasa kepada Apoteker Pengelola Apotik  
(APA).----------------------------------------------
3. Apabil
Apabilaa terjad
terjadii kerugi
kerugian
an akibat
akibat perist
peristiwa
iwa tak terduga
terduga antara
antara lai
lain
n bencan
bencanaa alam,
alam,
  pencurian  ( force majeure) yang tidak dapat ditutup dengan dana cadangan, maka

kerugian akan dimasukkan dalam kerugian apotik untuk tahun buku berjalan, dan ini
akan ditutup/dialokasikan pada dana cadangan dalam Rencana Anggaran Pendapatan
dan Belanja (RAPB) tahun-tahun berikutnya.-------------------------------------------------
 

--------------------------------------------------- Pasal 8.-----------------------------------------------

1. Perjanjian
Perjanjian kerja
kerja sama ini
ini berlaku
berlaku untuk
untuk jangka
jangka waktu 3 (tiga) tahun
tahun terhitun
terhitung
g sejak 
ditandatanganinya akta ini.-----------------------------------------------------------------------
2. Perjanjian kerja sama ini berakhir  
karena :-----------------------------------------------------
a. Berakhirnya jangka waktu kerja
sama,-----------------------------------------------------

 b..
 b Di
Dica
cabu
butn
tnya
ya Sura
Suratt IIzi
zin
n Apo
Apoti
tik
k (SI
(SIA)
A) at
atas
as na
nama
ma Apot
Apotek
eker
er Pe
Peng
ngel
elol
olaa Apo
Apoti
tik 
k 
(APA) oleh yang berwajib,
karena :-----------------------------------------------------------------
- melakukan pelanggaran peraturan perundangan dibidang
farmasi,----------------
- Apot
Apotek
eker
er Peng
Pengel
elol
olaa Apot
Apotik
ik (APA)
(APA) be
berh
rhala
alang
ngan
an menj
menjala
alank
nkan
an tu
tuga
gasn
snya
ya
lebih dari 2 (dua) tahun berturut-
turut.-------------------------------------------------------
- Apot
otek
eker
er Pen
Pengelo
gelola
la Apo
Apoti
tik
k (APA)
APA) men
menin
ing
ggal
gal dun
unia
ia.-
.---
----
----
----
----
----
----
--
---------------

c. Apot
Apotek
eker
er Pen
Penge
gelo
lola
la Apo
Apoti
tik
k (APA
(APA)) meng
mengem
emba
bali
lika
kan
n Sura
Suratt Izin
Izin Apo
Apoti
tik
k ke
kantor Dinas Kesehatan ……
………….-----------------------------------------------------------
3. Meny
Menyim
impa
pang
ng da
dari
ri ke
kete
tent
ntua
uan
n te
ters
rseb
ebut
ut di at
atas
as,, masi
masing
ng-m
-mas
asin
ing
g pi
piha
hak
k be
berh
rhak 
ak 
mengakhiri kerja sama ini dengan memberitahukan kepada pihak yang lain secara
tertulis 3 (tiga) bulan sebelumnya serta segala sesuatu yang berhubungan dengan
  pengunduran diri tersebut akan diselesaikan secara
musyawarah.-----------------------------------------------
- Apot
otek
eker
er Pen
Peng
gel
elo
ola Ap
Apot
otik
ik (AP
(APA)
A) cal
calon
on pen
peng
gga
gant
ntii di cari
cari ole
oleh
h Apot
Apotek
eker 
er 
Pengelola Apotik (APA)/Pemilik Sarana Apotik/kedua-duanya.----------------------

- Apab
abil
ilaa ti
tid
dak dapa
dapatt mempe
mempero
role
leh
h Apote
Apoteke
kerr Peng
Pengel
elol
olaa Apot
otik
ik Pen
Pengg
ggan
anti
ti,,
Apoteker Pengelola Apotik (APA) berhak menutup apotik dan menyerahkan Surat
Izin Apotik ke Kantor Dinas Kesehatan
………………..-------------------------------------
--------------------------------------------------- Pasal 9.-----------------------------------------------
1. Apabila
Apabila Apoteker
Apoteker Pengelola
Pengelola Apotik
Apotik (APA)
(APA) sudah
sudah menyerahkan
menyerahkan Surat
Surat Izin Apotik 
Apotik 
kepada Kepala Kantor Dinas Kesehatan, maka Surat Izin Apotik gugur demi hukum.-
2. Dan
Dan pa
pada
da saat Surat
Surat Izin Apoti
Apotik
k gu
gugu
gurr de
demi
mi hukum
hukum,, ap
apot
otik
ik tidak
tidak bo
bole
leh
h la
lagi
gi
menjalankan fungsinya sebagai pelayanan kesehatan dibidang farmasi.-------------------
-------------------------------------------------- Pasal 10.-----------------------------------------------

1. Segala
Segala sesuatu
sesuatu yang tidak
tidak atau tidak
tidak cukup
cukup diatur
diatur dalam akta ini
ini akan diselesai
diselesaikan
kan
dan diatur oleh kedua belah pihak secara
musyawarah.-------------------------------------------
 

2. Apabila
Apabila timbul
timbul perbedaan
perbedaan pendapat
pendapat atau perseli
perselisihan
sihan diantara
diantara kedua
kedua belah
belah pihak,
pihak,
yang tidak dapat diselesaikan dengan cara seperti tersebut diatas, maka perselisihan
terse
tersebu
butt da
dapa
patt di
dise
sele
lesa
saik
ikan
an ol
oleh
eh Bada
Badan
n Arbi
Arbitr
tras
ase,
e, Bada
Badan
n Arbit
Arbitras
rasee in
inii terdi
terdiri
ri
dari :---------------
a. 3 (tig
(tiga)
a) Arbi
Arbite
terr yaitu
yaitu mas
masin
ing-
g-ma
masi
sing
ng pih
pihak
ak men
menga
gang
ngka
katt seora
seorang
ng Arb
Arbit
iter 
er 
dan dua orang Arbiter yang dipilih memilih seorang
Arbiter.-------------------------------------

  b. Satu Arbiter yang ditunjuk bersama (Arbiter Tunggal) yaitu

Pemerintah.------------
c. Jik
ikaa dala
dalam
m wakt
waktu
u 2 (dua)
(dua) min
mingg
ggu
u sete
setela
lah
h dimi
dimin
nta oleh
oleh pih
pihak
ak yan
yang
g satu
satu,,
diantara para pihak tidak ada persesuaian mengenai pengangkatan Arbiter Tunggal
atau bilamana diputuskan untuk mengangkat 3 (tiga) orang Arbiter pihak yang lain
menunjuk seorang Arbiter atau diantara dua orang Arbiter yang diangkat oleh
masing
masing-ma
-masin
sing
g pihak
pihak tidak
tidak ada perses
persesuai
uaian
an paham
paham mengen
mengenai
ai pengan
pengangka
gkatan
tan
Arbiter yang ketiga, maka salah satu pihak dapat meminta pada Hakim yang
 berwenang untuk menunjuk 3 (tiga) orang Arbiter. -------------------------------------
Dalam
Dalam hal dem
demiki
ikian
an mak
makaa ters
tersera
erah
h kep
kepada
ada 3 (ti
(tiga)
ga) ora
orang
ng Arb
Arbite
iterr ters
tersebu
ebutt unt
untuk 
uk 

memutuskan soal atau soal-soal yang menjadi perselisihan.---------------------------------

Para Arbiter tersebut akan memu Notaris
memu  Notaris di………………

(……………………………)

PERJANJIAN PELENGKAP

APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) DAN

PEMILIK SARANA APOTEK (PSA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :……………………………….,S.Si,Apt.
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama lengkap :
Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotik  
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Sebagai pelengkap perjanjian kerjasama, dalam akta notaris

notaris No. tahun 2003, berikut ini
kami lampirkan pelengkap perjanjian kerjasama tersebut, yaitu :

1. Bahwa
BahwaApotek
Pengelola Pihak Pertam
Per tamaa akan
di Apotekakan bekerj
………bekerja
a sama
samaalamat
dengan dengan
dengan Pihak
Pihak Kedua
Kedua sebaga
…………………………………..sebagaii Apotek
Apoteker 
er 
2. Bahwa
Bahwa Pihak Pertam
Pertamaa dan Pihak
Pihak Kedua
Kedua sepaka
sepakatt menyel
menyeleng
enggara
garakan
kan tata laksana
laksana
apotek secara open management.
 

3. Jasa
Jasa Profes
Profesii Apotek
Apoteker
er Pengel
Pengelola
ola Apotek
Apotek sebesar
sebesar Rp…………
Rp…………….. ….. (……………),
(……………),
dibayarkan setiap akhir bulan. Kenaikan berkala Jasa Profesi tiap tahun minimal 10 %
dari Jasa Profesi.
4. Tunjan
Tunjangan
gan Hari
Hari Raya dan Tunjang
Tunjanganan Akhir
Akhir Tahun
Tahun sebesar
sebesar 1x Jasa Profesi
Profesi dan
dibayarkan sebelum Hari Raya untuk Tunjangan Hari Raya dan sebelum Akhir Tahun
untuk Tunjangan Akhir Tahun.
5. Pada tiap
tiap akhir
akhir bulan Apotek
Apoteker
er Pengelola
Pengelola Apotek
Apotek mendapa
mendapatt 1% omzet
omzet bruto yang
diperoleh.
6. Tusl
Tuslah
ah sepe
sepenunuhn
hnya
ya menj
menjad
adii ha
hakk Apot
Apotek
eker
er Peng
Pengel
elol
olaa Apot
Apotek
ek da
dan
n ka
kary
ryaw
awan
an
dengan pembagian 3:2:1(APA:AA:Karyawan).
7. Apab
pabil
ilaa Apo
Apoteteke
kerr Peng
Pengel
elo
ola Apopote
tek
k men eng
gun
undu
durk
rkan
an diri,
iri, 3 (tig
(tigaa bul
ulan
an))
sebelumny
sebelu mnyaa Apotek
Apotekerer Pengel
Pengelola
ola Apotek
Apotek dan/at
dan/atau
au PSA harus
harus mencar
mencarii Apotek
Apoteker 
er 
Pengganti
Demikian surat perjanjian pelengkap ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

………………, …………….. 2003

Pihak Pertama Pihak Kedua

(……………………………,S.Si,Apt.) (……………………..)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Kami yang masing-masing bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ………………,S.Si.,Apt.

Temp
empat, ttaanggal llah
ahiir :
Alamat :
Pendidikan : Apoteker Universitas Padjadjaran, lulus 5 Februari 2003
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama lengkap :
Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek  
Alamat : Jl.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Bahw
Bahwaa Pi
Piha
hak
k Pert
Pertam
amaa ak
akan
an be
beke
kerja
rja sama
sama de
deng
ngan
an Piha
Pihak
k Kedu
Keduaa se
seba
baga
gaii Apot
Apotek
eker 
er 
Pengelola Apotek di Apotek …………. dengan alamat Jl. ……………………. Segala
 

sesuatu yang berhubungan dengan perjanjian kerja sama ini akan dicantumkan dalam akta
notaris dan lampiran perjanjian pelengkap.
Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

……………….,………………… 2003
Pihak Pertama Pihak Kedua

(……………………..,S.Si.,Apt) (………………….)

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Jawa Timur 

Perihal : Permohonan Pengunduran Diri

 

Sehubungan dengan pengunduran diri saya, ………………..,Apt. selaku Apoteker 

Pengelola Apotek di Apotek ……………….. Jl………………….. dengan ini menyatakan
tidak berkeberatan posisi saya
saya digantikan oleh :
 Nama lengkap : …………………..,S.Si.,Apt.
Alamat :
Pendid
Pendidika
ikan
n : Apote
Apoteker
ker Univ
Univers
ersita
itass Padjad
Padjadjara
jaran,
n, tangg
tanggal
al lulus
lulus 5 Febru
Februari
ari 2003
2003

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan :

1. Fotoco
Fotocopy
py Ijaza
Ijazah
h Apote
Apoteker
ker dile
dilegal
galisi
isir 
r 
2. Fotoco
Fotocopy
py Surat
Surat Sump
Sumpah
ah Apot
Apoteke
eker 
r 
 

Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

……………….,……… 2003
Mengetahui dan menyetujui Yang membuat permohonan

………………………..., Apt. …………………….., S.Si, Apt

Tembusan :
1. Di
Dina
nass Kes
Keseh
ehat
atan
an ……….
………...
2. Bal
alai
ai Besa
Besarr PO
POM

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi Jawa Timur 

di Surabaya

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Pengurusan Surat Penugasan dan
Surat Keputusan Pengangkatan Apoteker 

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama lengkap :………………., S.Si.,Apt
Tempat
Tempat,, tangg
tanggal
al lahir
lahir :
Alamat :

Pendidikan : Ap
Apoteker Un
Universitas Pa
Padjadjaran, lu
lulus 5 Februari 2003
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk pengurusan SP/SK di :
Apotek :
 

Alamat :
Sebagai : Apoteker Pengelola Apotek Pengganti

Untuk bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan :

1. Pas Photo
Photo 3x4
3x4 = 3 lembar
lembar,, 4x6
4x6 = 5 lemb
lembar 
ar 
2. Foto
Fotoco
copy
py KTP
KTP
3. Daft
Daftar
ar Riw
Riway
ayatat Hid
Hidup
up
4. Fotoco
Fotocopy
py Ijazah
Ijazah Sarjan
Sarjanaa dan Apotek
Apoteker er dilegal
dilegalisi
isir 
r 
5. Fotoco
Fotocopy
py Surat
Surat Sump
Sumpah ah Apot
Apoteke
eker 
r 
6. Foto
Fotoco
copy
py Sur
Suratat Bukt
Buktii Lapor 
Lapor 
7. Foto
Fotoco
copy
py Sur
Suratat Lolo
Loloss Butu
Butuh h
8. Foto
Fotoco
copy
py SI
SIAA yan
yangg lam
lamaa
9. Surat
Surat Ketera
Keteranga
ngan n Kelaku
Kelakuan an Baik
Baik dari
dari POLRI
POLRI
10. Surat Tanda
Tanda Pencari Kerja
Kerja dari Depnaker 
Depnaker 
11. Surat Pernyataan
Pernyataan dari Pemilik
Pemilik Sarana Apotek 
Apotek 
12. Surat Pernyataan belum
belum melaksanakan Masa Bakti Apoteker 
13. Surat Perjanjian kerjasama dengan Pemilik Sarana Apotek  Apotek 
14. Surat Keter
eraangan BeBerbadan SehSehaat d
daari Do
Dokter Pem
emeerin
rintah
15. Surat Pern
rny
yat
ataaan Ap
Apoteker Pen
Penggelola ApApotek yang lama

Demikian permohonan ini dibuat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

………………….,S.Si.,Apt.

Kepada Yth :
Kepala Biro Kepegawaian

Sekjen Depkes RI
di Jakarta

Perihal : Permohonan Pengangkatan

dan Penempatan Apoteker 
di Sektor Swasta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama lleengkap : ……
……………….,S.Si.,Apt.
Tempat
Tem pat,, tangg
tanggal
al lahir
lahir :
Alamat :
Pendidikan : Ap
Apoteker Un
Universitas Pa
Padjadjaran, lu
lulus 5 Februari 2003

Mengajukan permohonan untuk dapat melaksankan Masa Bakti Apoteker sesuai dengan
Permenkas
Permenkas RI NO. 149/Menkes
149/Menkes/Per/I
/Per/II/199
I/1998
8 di Apotek
Apotek ……………. yang beralamatkan
beralamatkan
 

di …………
………………
……….
….,, seba
sebaga
gaii ca
calo
lon
n Apot
Apotek
eker
er Pe
Peng
ngelo
elola
la Apot
Apotek
ek un
untu
tuk
k itu moho
mohon
n
diterbitkan Surat Penugasan dan Surat Keputusan.
Untuk bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan :
1. Pas Photo
Photo 3x4
3x4 = 3 lembar
lembar,, 4x6
4x6 = 5 lemb
lembar 
ar 
2. Foto
Fotoco
copy
py KTP
KTP
3. Daft
Daftar
ar Riw
Riway
ayat
at Hid
Hidup
up
4. Fotoco
Fotocopy
py Ijazah
Ijazah Sarjan
Sarjanaa dan Apotek
Apotekerer dilegal
dilegalisi
isir 
r 
5. Fotoco
Fotocopy
py Surat
Surat Sump
Sumpah ah Apot
Apoteke
eker 
r 
6. Foto
Fotoco
copy
py Sur
Surat
at Bukt
Buktii Lapor 
Lapor 
7. Foto
Fotoco
copy
py Sur
Surat
at Lolo
Loloss Butu
Butuh h
8. Foto
Fotoco
copy
py SI
SIAA yan
yangg lam
lamaa
9. Surat
Surat Ketera
Keteranga
ngann Kelaku
Kelakuan an Baik
Baik dari
dari POLRI
POLRI
10. Surat Tanda
Tanda Pencari Kerja
Kerja dari Depnaker 
Depnaker 
11. Surat Pernyataan
Pernyataan dari Pemilik
Pemilik Sarana Apotek 
Apotek 
12. Surat Pernyataan belum
belum melaksanakan Masa Bakti Apoteker 
13. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana Apotek 
14. Surat Pernyataan Apoteker
Apoteker Pengelola Apotek yang lama
15. Surat keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah

Demikian permohonan ini dibuat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

…………………., S.Si.,Apt.

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN

PERUNDANG-UNDANGAN PERATURAN
DI BIDANG FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotik  
Alamat :

Dengan ini saya sebagai PSA (Pemilik Sarana Apotek) …………. yang beralamat
di ………………….., menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak pernah
pernah terlibat
terlibat dalam
dalam pelangga
pelanggaran
ran perundang
perundang-unda
-undangan
ngan di bidang
bidang obat.
 

2. Tida
Tidak
k ak
akan
an melak
melakuk
ukan
an pe
pelay
layan
anan
an ke
kefa
farm
rmas
asia
ian
n di te
temp
mpat
at/l
/lok
okas
asii la
lain
in,, se
sela
lain
in
di
dite
temp
mpat
at/l
/lok
okas
asii di
dima
mana
na di
dibe
beri
rika
kan
n iz
izin
in un
untu
tuk
k mela
melaks
ksan
anak
akan
an pe
pela
laya
yana
nan
n
kefarmasian.
3. Memb
Member
erik
ikan
an kuas
kuasaa sepe
sepenu
nuhn
hnya
ya kepa
kepada
da Apot
Apotek
eker
er Pe
Peng
ngel
elol
olaa Apot
Apotek
ek un
untu
tuk 
k 
melaksanakan pengelolaan apotek meliputi : pengelolaan obat, pengadaan dan
  pen
penyi
yimp
mpan
anan
an obat
obat,, peng
pengel
elol
olaa
aan
n su
sumb
mber
er da
daya
ya manu
manusi
siaa da
dan
n pe
peng
ngel
elol
olaa
aan
n
administrasi dan keuangan.
Demiki
Demikian
an Surat
Surat Pernya
Pernyataan
taan ini saya
saya buat,
buat, apabil
apabilaa dikemu
dikemudia
dian
n hari
hari ternyat
ternyataa
terbukti terlibat pelanggaran perundang- undangan di bidang farmasi saya akan menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………,……………. 2003
Yang membuat pernyataan

 
(……………………..)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama lengkap : ABD. ROFIQ,S.Si.,Apt.
Tempat, tanggal lahir : Kediri, 3 Pebruari 1978
Alamat :
Pendidikan : Apoteker Un
Universitas Padjadjaran, lu
lulus 5 Februari 2003.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tinggal menetap di

…………………………… Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
 

……………,………………. 2003
Yang membuat penyataan

ABD. ROFIQ,S.Si.,Apt.
 

SURAT PERNYATAAN
PEMILIK SARANA APOTEK 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek  
Alamat :
Selaku Pemilik Sarana Apotek “………………” di Jl. ………….. dengan ini menyatakan
 bahwa :
 Nama lengkap : ………………..,S.Si.,Apt.

Tempat
Tempat,, tangga
tanggall lahir
lahir : .
Alamat :.
Pendidikan : Ap
Apoteker Un
Universitas Pa
Padjadjaran, lu
lulus 5 Februari 2003
 

Di
Dipe
perk
rken
enan
anka
kan
n menj
menjad
adii Apot
Apotek
eker
er Peng
Pengel
elol
olaa Apot
Apotek
ek se
seka
kali
ligu
guss se
seba
baga
gaii te
temp
mpat
at
menjalankan Masa Bakti Apoteker di Apotek Pondok Sehat.

 
………………..,………….. 2003
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN
APOTEKER PENGELOLA APOTEK 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama lengkap :…………………..,S.Si.,Apt.
Tempat
Tempat,, tangg
tanggal
al lahir
lahir :
Alamat :
Pendidikan : Ap
Apoteker Un
Universitas Pa
Padjadjaran, lu
lulus 5 Februari 2003

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia menjalankan Masa bakti Apoteker pada :

Apotek :
Alamat :
 

2. Pada
Pada dasarn
dasarnya
ya saya berniat
berniat mengaju
mengajukan
kan permoho
permohonan
nan Surat
Surat Ijin
Ijin Apotek 
Apotek 
( SIA) tersebut tidak hanya dalam melaksanakan Masa Bakti Apoteker 
3. Sela
Selama
ma menj
menjala
alank
nkan
an Masa
Masa Bakt
Baktii Apot
Apotek
eker
er sa
saya
ya be
bers
rsed
edia
ia be
berte
rtemp
mpaa
aatt
tinggal sekota dengan lokasi Apotek 
4. Sela
Selama
ma menj
menjala
alank
nkan
an Masa
Masa Bakt
Baktii Apot
Apotek
eker
er sa
saya
ya sa
sang
nggu
gup
p un
untu
tuk
k tida
tidak 
k 
 pindah kecuali ada alasan yang kuat
Demikian
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat
dibuat dengan
dengan sesungguh
sesungguhnya
nya untuk keperluan
  pengajuan Surat Ijin Apotek dan apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi
  perny
pernyata
ataan
an ini saya
saya akan
akan melepa
melepaska
skan
n pengel
pengelola
olaan
an apotek
apotek dengan
dengan menyer
menyerahk
ahkan
an SIA
kembali atau diadakan penggantian APA.

…………,………………..2003
Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Ka dinkes
…………………….,S.Si.,Apt.
NIP.

Mengetahui,
Ketua BPC ISFI …………….

………………………, Apt

PROPOSAL
PENGGANTIAN APOTEKER PENGELOLA APOTEK 
DI APOTEK ………………….

Cita – cita bangsa Indonesia sebagaimana tercantum dalam Pembukaan Undang

 – undang Dasar 1945 adalah melindun
melindungi
gi segenap
segenap bangsa
bangsa Indonesia
Indonesia dan seluruh
seluruh tumpah
tumpah
darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan
 b
ban
angs
gsaa da
dan
n ik
ikut
ut mela
melaks
ksan
anak
akan
an ke
kete
terti
rtiba
ban
n du
duni
niaa ya
yang
ng be
berd
rdas
asark
arkan
an ke
keme
merd
rdek
ekaan
aan,,
 perdamaian abadi, dan keadilan sosial. Dalam rangka mencapai cita – cita bangsa tersebut
dis
isel
elen
eng
ggara
garak
kan pem
pembang
bangun
unan
an nas
nasio
ion
nal di se
sem
mua bid
idan
ang
g ke
keh
hid
idu
upa
pan
n yan
ang
g

 berkesinambungan yang merupakan suatu rangkaian pembangunan yang mennyeluruh,

terpadu dan terarah.
 

Pemban
Pembangun
gunan
an keseha
kesehatan
tan sebaga
sebagaii salah
salah satu
satu upaya
upaya pemban
pembangun
gunan
an nasion
nasional
al
diarahkan guna tercapainya kesadaran, kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal.
Pembangunan kesehatan pada dasarnya menyangkut semua segi kehidupan baik 
fisik,, mental maupun sosial
fisik sosial ekonomi.
ekonomi. Dalam perkembangan
perkembangan pembangun
pembangunan
an kesehatan
kesehatan
selama ini, telah terjadi perubahan orientasi, baik tata nilai maupun pemikiran terutama
mengenai upaya pemecahan masalah dibidang kesehatan. Perubahan orientasi tersebut
akan mempengaruhi proses penyelenggaraan pembangunan kesehatan. Di samping hal
terseb
tersebut
ut dalam
dalam pelaks
pelaksana
anaan
an pemban
pembangun
gunan
an keseha
kesehatan
tan perlu
perlu memper
memperhat
hatikan
ikan jumlah
jumlah
 penduduk Indonesia yang besar.
Penyelenggaraan pembangunan kesehatan meliputi upaya kesehatan dan sumber 
dayanya, harus dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan guna mencapai hasil
yang optimal. Upaya kesehatan yang semula dititikberatkan pada upaya penyembuhan
 penderita secara berangsur – angsur berkembang ke arah keterpaduan upaya peningkatan
atan ( promotif 
kesehatan
keseh  promotif ),
), pencegahan penyakit ( preventif 
 preventif ),
), penyembuhan penyakit (kuratif ),
),
dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif ) harus dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu
dan berkesinambungan.
Upaya peningktan kesehatn ini harus didukung oleh sumber daya kesehatan
yang
yang memada
memadai.
i. Sumber
Sumber daya
daya keseha
kesehatan
tan ini melipu
meliputi
ti : tenaga
tenaga keseha
kesehatan
tan,, perbek
perbekalan
alan
kesehatan, pembiayaan kesehatan, pemeliharaan kesehatan, penelitian dan pengembangan
keseha
kesehatan
tan serta
serta sarana
sarana keseha
kesehatan
tan.. Untuk
Untuk penyem
penyempur
purnaa
naan
n pelaya
pelayanan
nan keseha
kesehatan
tan yang
yang
optimal yang dapat dirasakan oleh setiap masyarakat pemerintah memberi kesempatan
kepada masyarakat untuk
untuk berperan sserta
erta dalam penyelenggaraan upaya kesehatan beserta
beserta
sumber dayanya. Kebijaksanaan Pemerintah dalam Permenkes
  No,922/Menkes/Per/X/1993 sebagai pengganti Permenkes
  No.24
No.244/M
4/MENK
ENKES/
ES/PER
PER/V/
/V/199
1990
0 tentan
tentang
g Ketent
Ketentuan
uan Dan Tata
Tata Cara.
Cara. Pember
Pemberian
ian Izin
Apotek merupakan salah satu cara untuk mempermudah pemberian izin pendirian Apotek 
oleh masyarakat yang berkeinginan untuk berperan dalam upaya pelayanan kesehatan.
Apot
Apotek
ek seba
sebaga
gaii sala
salah
h satu
satu sara
sarana
na ke
kese
seha
hata
tan
n di
dima
mana
na meru
merupa
paka
kan
n te
temp
mpat
at
dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat.
Undang – undang RI. No. 7 tahun 1963 tentang Farmasi menyatakan bahwa Apotek 
ad
adal
alah
ah alat
alat dist
distri
ribu
busi
si pe
perb
rbek
ekal
alan
an ya
yang
ng ti
tida
dak
k le
lepa
pass da
dari
ri pe
peng
ngaw
awas
asan
an pe
peme
merin
rinta
tah.
h.
Perwuj
Perwujuda
udan
n dari
dari undang
undang – undang
undang terseb
tersebut
ut adalah
adalah dengan
dengan dikelu
dikeluark
arkann
annya
ya Peratur
Peraturan
an
Pemerintah No. 26 tahun 1965 tentangg Apotek yaitu bahwa Apotek adalah suatu tempat
dimana dilakukan kegiatan usaha – usaha dibidang farmasi dan pekerjaan kefarmasian.
Peraturan Pemerintah No. 26 tahun 1965 ini lebih menempatkan kedudukan dan cara
 pengelolaan Apotek sebagai usaha dagang sehingga terkesan Apotek lebih mendahulukan

usaha
usahanya
nya dalam
dalam mengej
mengejar
ar keu
keuntu
ntunga
ngan
n daripa
daripada
da fungsi
fungsi sosial
sosial yang
yang seharu
seharusny
snyaa lebih
lebih
di
dilak
laksa
sana
naka
kan
n ol
oleh
eh Apot
Apotek
ek sehi
sehing
ngga
ga dike
dikelu
luar
arka
kan
n pe
pera
ratu
tura
ran
n ba
baru
ru yait
yaitu
u Pe
Perat
ratur
uran
an
 

Pemerintah No. 25 tahun 1980 yang menyatakan Apotek adalah suatu tempat dimana
dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran obat kepada masyarakat.
Perkembangan zaman membuat definisi Apotek mengalami perubahan. Menurut
Kepmenkes RI No. 47 tahun 1983 maka Apotek harus dapat mendukung dan membantu
terlaksananya usaha pemerintah untuk menyediakan obat secara merata dengan harga
yang terjangkau oleh masyarakat
masyarakat terutama
terutama masyarakat
masyarakat berpenghas
berpenghasilan
ilan rendah.
rendah. Fungsi
Fungsi
Apotek
Apotek tidak lagi sebagai usaha dagang
dagang semata
semata tetapi juga sebagai sarana distribusi
distribusi dan
  pelay
pelayana
anan
n keseha
kesehatan
tan kepada
kepada masyar
masyaraka
akat.
t. Berdas
Berdasark
arkan
an pertim
pertimban
bangan
gan terseb
tersebut
ut maka
maka
  pemerintah mengeluarkan peraturan baru melalui Permenkes RI No.
922/MENKES/PER/X/1993
922/MENKES/PER/X/1993 yang menyatakan bahwa Apotek adalah suatu tempat te
tertentu
rtentu
dimanaa dilakukan
diman dilakukan pekerjaan kefarm
kefarmasian
asian dan penyaluran
penyaluran perbekalan farmasi kepada
kepada
masyarakat, yang secara terperinci memiliki tugas dan fungsi sebagai :
a. Temp
Tempat
at peng
pengab
abdi
dian
an Pr
Prof
ofes
esii seor
seoran
ang
g Apot
Apotek
eker
er yang
yang telah
telah meng
menguc
ucap
apka
kan
n
sumpah.
  b. Sarana farmasi yang melaksanakan peracikan, pengubahan
 bentuk,pencampuran dan penyerahan obat atau bahan obat.
c. Sa
Sara
rana
na penya
penyalu
lurr perb
perbek
ekal
alan
an farm
farmas
asii yang
yang ha
haru
russ meny
menyal
alur
urka
kan
n ob
obat
at yang
yang
diperlukan oleh masyarakat secara meluas dan merata.
Untuk berdirinya suatu Apotek harus mendapat Surat Izin Apotek (SIA) dan
harus memilliki seorang Apoteker Pengelola Apotek (APA)yang telah memiliki Surat Izin
darii Menteri
dar Menteri.. Untuk
Untuk mendap
mendapatk
atkan
an izi
izin
n Apotek
Apotek,, Apotek
Apoteker
er harus
harus siap
siap dengan
dengan tempat
tempat,,
 perlengkapan termasuk sediaan farmasi dan perbekalan lainnya yang merupakan milik 
sendiri atau milik pihak lain yang diatur dalam suatu kesepakatan perjanjian kerjasama
antara Apoteker dan Pemilik Sarana Apotek. Dalam suatu hal perjanjian kerjasama antara
Apoteker
Apoteker dan Pemilik Sarana
Sarana Apotek tersebut
tersebut dapat batal secara hukum karena sudah
tidak terjadi kesepakatan diantara keduanya. Untuk tetap dapat melakukan pelayanan
kefarmasian
kefarmasian kepada masyarakat sebagai komitmen salah satu sarana kesehatan
kesehatan dapat
dilakukan
dilakukan penggantia
penggantian
n Apoteker
Apoteker Pengelola
Pengelola Apotek
Apotek (APA). Menurut surat keputusan
Badan POM No. 024/A/SK/X/1990, pasal 12, menyatakan perubahan Surat Izin Apotek 
(SIA) diperlukan apabila :
1. Terjadi penggantian nama Apotek  
2. Terj
Terjad
adii peruba
perubaha
han
n nama
nama jalan
jalan dan nomo
nomorr bangu
banguna
nan
n untuk
untuk alam
alamat
at Apote
Apotek 
k 
tanpa pemindahan lokasi Apotek.
3. Surat Izin Apotek hilang atau rusak  
4. Terjadi penggantian APA
5. Terjadi penggantian PSA
6. APA meninggal dunia

7. SIK APA dicabut dalam hal APA bukan sebagai PSA

 

Dengan
Dengan memper
mempertimb
timbang
angkan
kan perund
perundang
ang – undang
undangan
an dibida
dibidang
ng farmas
farmasii dan
kelang
kelangsun
sungan
gan pelaya
pelayanan
nan kefarm
kefarmasi
asian
an di Apote
Apotek
k JAMSA
JAMSAREN
REN maka
maka perlu
perlu dilaku
dilakukan
kan
 penggantian Apoteker Pengelola Apotek dan perubahan Surat Izin Apotek