VALIDASI DATA TERKONFIRMASI/POSITIF COVID-19 SWAB KABUPATEN SUKABUMI

PUSKESMAS/RS………………………………………..

UMUR JENIS PEMRIKSAAN STATUS AKHIR HASIL SWAB

NO NIK NAMA ALAMAT DESA KECAMATAN TGL POSITIF RUMAH SAKIT SUMBER RIWAYAT PEKERJAAN
(Labkesda Prov/Lab.
(masih sakit/isolasi) MASIH ISOLASI LAPORAN PERJALANAN/KONTAK
L P PCR ANTIGEN SEMBUH MENINGGAL RS/Klinik)
SAKIT/ISOLASI MANDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jika Meninggal di tulis Tgl

nama rumah sakit nama laboratorium Meninggal dan Penyakit
(jika di isolasi) pemeriksa swab Penyerta (Commorbid)
1 3202161605060000 MARSELINO YA peruimahan BPR sundawenang parungkuda 3/8/2021 ya ya ya Klinik PMC KLINIK PMC pelajar

Ket : 1. No Urut Kasus

2. NIK (No. Induk KTP)
3. Nama Kasus
4. Jenis Kelamin Laki-laki (kelompok umur)
5. Jenis Kelamin Perempuan (kelompok umur)
6. Alamat
7. Desa/Kelurahan
8. Kecamatan
9. Tanggal dinyatakan Terkonfirmasi/Positif Covid-19
10. Nama Rumah Sakit tempat perawatan/isolasi (jika di rawat/isolasi rumah sakit)
11. Kasus Terkonfirmasi/Positif Covid-19 Aktif yang masih dalam perawatan/isolasi di Rumah Sakit (angka '1')
12. Kasus terkonfirmasi/Positif Covid-19 Aktif yang melakukan Isolasi Mandiri (angka '1')
13. Kasus Terkonfirmasi/Positif Covid-19 Sembuh (angka '1')
14. Kasus Terkonfirmasi/Positif Covid-19 Meninggal Dunia (angka '1')
15. Hasil Pemeriksaan SWAB (isi sesuai tmpat pemeriksaan SWAB kasus tersebut)
16. Sumber Laporan (laporan diterima dari mana?)
17. Riwayat Perjalanan/Kontak (Kota/Kab yang dikunjungi kasus/kontak erat kasus atas nama siapa?)
18. Pekerjaan Kasus
19. Nomer Telp. Kasus

Catatan : Data yang sudah dilaporkan jangan dilaporkan kembali kecuali ada perubahan status.
 NO. TELP

21

089671485725