TYPOID

Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

Definisi :
penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan infeksi Salmonella Thypi. Organisme ini
masuk melalui makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi oleh faeses dan urine dari
orang yang terinfeksi kuman Salmonella (Smeltzer, 2014).
Manifestasi klinis:
a. Perasaan tidak enak badan
b. Lesu
c. Nyeri kepala
d. Pusing
e. Diare
f. Anoreksia
g. Batuk
h. Nyeri otot
Masalah keperawatan:
a. Hipertermia
b. Risiko ketikseimbangan cairan
c. Defisit nutrisi
d. Konstipasi
e. Nyeri akut

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 WOC TYPOID

Resiko defisist volume

bakteri salmonella typhi cairan
(lewat perantara 5 F)

saluran pencernaan
Gangguan nutrisi kurang
lambung dari kebutuhan tubuh

infeksi usus halus nausea, vomit intake &

nafsu makan menurun

inflamasi Peristaltik usus menurun

Hipertermia

pembuluh limfe Bising usus menurun

suhu tubuh meningkat, demam bakteri masuk ke aliran darah Konstipasi

Gangguan pada termoregulator
(pusat pengaturan suhu tubuh)
bakteri yang tdk difagositosis
akan masuk dan berkembang
Hipotalamus di hati dan limfa

Pirogen beredar dalam darah inflamasi pada hati limfa dan hati

Hepatomegali&splenomegali

endotoksin merangsang sintesa&

pelepasan zat pirogen oleh
leukosit pada jaringan yg terinflamasi
nyeri tekan

Peradangan lokal meningkat Nyeri akut masa inkubasi 5-9 hari

Bakteri mengeluarkan endotoksin masuk kedalam darah

Sumber: Menurut Mansjoer, 2010

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 Standar Asuhan Keperawatan(SAK)
SDKI SLKI SIKI
1. Hipertermia (D.0130) Luaran utama: Intervensi utama
Kategori: lingkungan Termoregulasi (L.14134) Manajemen diare (I.03101)
Subkategori: keamanan dan proteksi Definisi: Definisi
Pengetahuan suhu tubuh agar tetap berada Tindakan
Definisi:
pada rentang normal. Observasi
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal
tubuh. Ekspektasi membaik  Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi
Penyebab: Kriteria hasil: gastrointestinal, iritasi gastrointestinal)
a. Dehidrasi a. Control menggigil (1 menurun)  Identifikasi riwayat pemberian makanan
b. Terpapar lingkungan panas b. Kulit merah (5 meningkat)  Identifikasi gejala invaginasi
c. Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker) c. Kejang (1 menurun)  Monitor warna, volume, frekwensi, dan
d. Ketidaksesuain pakaian dengan suhu d. Akrosianosis (1 menurun) konsistensi tinja.
lingkungan e. Konsumsi oksigen (1 menurun)  Monitor tanda dan gejala hypovolemia
e. Peningkatan laju metabolisme f. Piloereksi (1 menurun)  Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah
f. Respon trauma g. Kutis memorata (1 menurun)
g. Aktivitas berlebihan perineal
h. Pucat (1 menurun)
h. Penggunaan incubator  Monitor jumlah pengeluaran diare
i. Takikardi (1 menurun)
 Monitor keamanan penyiapan makanan
Gejala dan tanda mayor j. Takipnea (1 menurun)
Terapeutik
Subjektik: - k. Bradikardi (1 menurun)
 Berikan asupan cairan oral
Objektif: l. Dasar kuku sianolik (1 menurun)
 Pasang jalur intravena
Suhu tubuh diatas nilai normal m. Hipoksia (1 menurun)
n. Suhu tubuh (5 membaik)  Berikan cairan intravena
Gejala dan tanda minor o. Suhu kulit (5 membaik)  Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
Subjektif: - p. Kadar glukosa darah (5 membaik) darah lengkap dan elektrolit
Objektif: q. Pengisian kapiler (5 membaik)  Ambil sampel feses untuk kultur, jika
a. Kulit merah r. Ventilasi (5 membaik) perlu
s. Tekanan darah (5 membaik)

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

b. Kejang Edukasi
c. Takikardi Luaran tambahan:  Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
d. Takipnea Perfusi perifer (L.02011) secara bertahap
e. kulit terasa hangat Definisi:  Anjurkan menghindari makanan, 
Keadekuatan aliran darah pembuluh darah pembentuk gas, pedas, dan mengandung
Kondisi klinis terkait
distal untuk mempertahankan jaringan. lactose
a. Proses infeksi
Ekspektasi: meningkat  Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
b. Hipertiroid
c. Stroke Kriteria hasil:
d. Dehidrasi a. Denyut nadi perifer (5 meningkat) Kolaborasi
e. Trauma b. Penyembuhan luka (5 meningkat)  Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
f. Prematuritas c. Sensasi (5 meningkat)  Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/
d. Warna kulit pucat (5 menurun) spasmolitik
e. Edema perifer (5 menurun)  Kolaborasi pemberian obat pengeras feses.
f. Nyeri ekstreminitas (5 menurun)
g. Parastesia (5 menurun) Pemantauan cairan (I.03121)
h. Kelemahan otot (5 menurun) Definisi:
i. Kram otot (5 menurun) Mengumpulkan dan menganalis data terkait
j. Bruit ferniralis (5 menurun) pengaturan keseimbangan cairan
k. Nekrosis (5 menurun) Tindakan:
l. Pengisian kapiler (5 membaik)
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
m. Akral (5 membaik)
 Monitor frekuensi nafas
n. Tugor kulit (5 membaik)
 Monitor tekanan darah
o. Tekanan darah sistolik (5 membaik)
 Monitor berat badan
p. Tekanan darah diastolik (5 membaik)
q. Tekanan arteri rata-rata (5 membaik)  Monitor waktu pengisian kapiler
r. Indeks ankle-brachial (5 membaik)  Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
urine

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

Status cairan  Monitor kadar albumin dan protein total
xxx  Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Status kenyamanan Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
xxx kalium, BUN)
Status neurologis  Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
Xxx (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
Status nutrisi teraba lemah, tekanan darah menurun,
Xxx tekanan nadi menyempit, turgor kulit
Termoregulasi neonatus menurun, membrane mukosa kering,
Xxx volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
9mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021


2. RISIKO KETIKSEIMBANGAN
CAIRAN (D.0036)
Kategori: fisiologis
Subkategori: nutrisi cairan
DEFINISI:
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan Ekspetasi Meningkat
atau percepatan perpindahan cairan dari
intrvaskuler, interstisial atau intraselular.
FAKTOR RISIKO:
a. Prosedur pembedahan mayor
b. Trauma/perdarahan
c. Luka bakar
d. Afresis
e. Asitas
f. Obstruksi intestinal
g. Peradangan prankeas
h. Penyakit ginjal dan kelenjar
i. Disfungsi intestinal
KONDISI KLINIS TERKAIT:
a. Prosedur pembedahan mayor
Luaran utama:
Keseimbangan Cairan (L.05020)
Definisi:
Ekuilibrium antara volume cairan diruangan
intraseluler dan ekstraselular tubuh.
Kriteria Hasil:
a. Asupan cairan (5 meningkat)
b. Keluaran urin (5 meningkat)
c. Kelembaban membaran mukosa (5
meningkat)
d. Asupan makanan (5 meningkat)
e. Edema (5 menurun)
f. Dehidrasi (5 menurun)
g. Asites (5 menurun)
h. Konfusi (5 menurun)
i. Tekanan darah (5 membaik)
j. Denyut nadi radial (5 membaik)
k. Tekanan arteri rata-rata (5
membaik)
l. Membran mukosa (5 membaik)
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi utama
Manajemen Cairan (I03098)
Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola
keseimbangan cairan dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan.
Tindakan:
Observasi
 Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembabpan mukosa, tugor
kulit, tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan
sesudah dialysis
 Monitor hasil pemeriksaan
laboraturium (mis. Hematokrit, Na, K,
CI, berat jenis urine, BUN)
 Monitor status hemodinamik
(mis.Map, CVP, PAP, PCWP jika
tersedia)
b. Penyakit ginjal dan kelenjar m. Mata cekung (5 membaik) Terapeutik
c. Perdarahan n. Turgor kulit (5 membaik)  Catat intake – output dan hitung balans
d. Luka bakar o. Berat badan (5 membaik) cairan 24 jam
Luaran tambahan:  Berikan asupan cairan, sesuai
Keseimbangan Elektrolit (L.03021) kebutuhan
Definisi:  Berikan cairan intravena, jika perlu
Kadar serum elektrolit dalam batas normal Kolaborasi
Ekspetasi: Meningkat  Kolaborasi pemberian diurektik, jika
Kriteria Hasil: perlu
a. Serum natrium (5 meningkat) Pemantauan cairan (I.03121)
b. Serum kalium (5 meningkat) Definisi:
c. Serum klorida (5 meningkat) Mengumpulkan dan menganalis data terkait
d. Serum kalsium (5 meningkat) pengaturan keseimbangan cairan
e. Serum magnesium (5 meningkat) Tindakan:
f. Serum fosfor (5 meningkat)  Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Penyembuhan Luka  Monitor frekuensi nafas
xxx
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
Status Cairan
 Monitor waktu pengisian kapiler
xxx
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
Status Nutrisi  Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
Xxx urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
Termolegurasi  Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Xxx Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
Termolegurasi Neonatus  Identifikasi tanda-tanda hipovolemia

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

Xxx (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
Tingkat Infeksi tekanan nadi menyempit, turgor kulit
Xxx menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
Tingkat Mual/muntah meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine
Xxx meningkat, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
9mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

3. DEFISIT NUTRISI
Kategori: fisiologis
Subkategori: nutrisi dan cairan
(D.0019) Luaran utama:
Status nutrisi (L03030)
Definisi:
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi
kebutuhan metabolism.
Ekspektasi: membaik
Kriteria hasil:
a. Porsi makanan yang dihabiskan
(5 meningkat)
b. Kekuatan otot pengunyah (5
meningkat)
c. Kekuatan otot menelan (5 meningkat)
d. Serum albumin (5 meningkat)
e. Verbalisasi keinginan untuk meningkat
nutrisi (5 meningkat)
f. Pengetahuan tentang pilihan makanan
yang sehat (5 meningkat)
g. Pengetahuan tentang pilihan minuman
yang sehat (5 meningkat)
h. Pengetahuan tentang standar asupan
nutrisi yang tepat (5 meningkat)
i. Penyiapan dan penyimpanan minuman
yang aman (5 meningkat)
j. Sikap terhadap makanan/minuman
sesuai dengan tujuan Kesehatan (5
meningkat)
k. Perasaan cepat kenyang (5 menurun)
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
Intervensi utama
Manajemen Nutrisi (I03119)
Definisi:
Mengidentifikasikan dan mengelola asupan
nutrisi yang seimbang.
Tindakan: -
Observasi
 identifikasi status nutrisi
 identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
 identifikasi makanan yang disukai
 identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
 identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
 monitor asupan makanan
 monitor berat badan
 monitor hasil pemeriksaan
laboraturium
Terapeutik
 lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
 fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. Piramida makanan)
 sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
 l. Nyeri abdomen (5 menurun)
m. Sariawan (5 menurun)
n. Rambut rontok (5 menurun)
o. Diare (5 menurun)
p. Berat badan (5 membaik)
q. Indeks massa tubuh (IMT) (1
meningkat)
r. Frekuensi makan (1 meningkat)
s. Nafsu makan (1 meningkat)
t. Bising usus (5 menurun)
u. Tebal lipatan kulit trisep (5 menurun)
v. Membran mukosa (5 menurun).
Luaran tambahan:
Berat badan (L.03018)
Definisi:
Akumulasi bobot tubuh sesuai dengan usia
dan jenis kelamin.
Ekspektasi: Membaik
Kriteria hasil:
a. Berat badan (5 membaik).
b. Tebal lipatan kulit (5 membaik).
c. Indeks massa tubuh (5 membaik).
Eliminasi fekal
Xxx
Fungsi gastrointestinal
Xxx
Nafsu makan
Xxx
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
 berikan makanan yang tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 berikan suplemen makanan, jika perlu
 hentikan pemberian makanan melalui
selang nasogatrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
 anjurkan posisi duduk, jika mampu
 ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik). Jika perlu
 kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan. Jika perlu
Promosi Berat Badan (I.03136)
Definisi
Memfasilitasi peningkatan berat badan.
Tindakan: -
Obserfasi:
 identifikasi kemungkinan penyebab
BB kurang
 monitor adanya mual dan muntah
 monitor jumlah kalori yang
 Perilaku meningkatkan berat badan dikonsumsi sehari-hari
Xxx  monitor berat badan
Status menelan  monitor albumin, limfosit, dan
Xxx elektrolit serum
Tingkat depresi Terapeutik:
Xxx  Berikan perawatan mulut sebelum
Tingkat nyeri pemberian makanan, jika ada
Xxx  Sediakan makanan yang tepat sesuai
kondisi pasien (mis. Makanan dengan
testur halus, mkanan yang diblender,
makanan yang cair diberikan melalui
NGT atau gastrostomy, total perinatal
nutrition sesuai indikasi)
 Hidangkan makanan secara menarik
 Berikan suplemen, jika ada
 Berikan pujian pada pasien/keluarga
untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi:
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi, namun tetap terjangkau
Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
4. KONSTIPASI (D.0149) Luaran utama: Intervensi Utama
Eliminasi fekal (L.04033) Manajemen Elektrolit: Hiponatremia
Kategori: fisiologis
Definisi: (I.03110)
Subkategori: eliminasi Proses defeksi normal yang disertai dengan Definisi:
Definisi pengeluaran feses mudah dan konsistensi, Mengidentifikasi dan mengelola penururnan
frekuensi serta bentuk feses normal.

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

Penurunan defekasi normal yang disertai Ekspetasi: membaik kadar natrium serum atau plasma <135 mEg/L
pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta Kriteria hasil: Tindakan:
feses kering dan banyak a. kontrol pengeluaran feses (5 Observasi
Penyebab (fisiologis) meningkat).  Identifikasi tanda dan gejala penururnan
b. Keluhan defekasi lama dan sulut (5 kadar natrium (mis. Disorentasi, otot
a. Penurunan motilitas gastrointestinal meningkat) berkedut, sakit kepala, membrane
b. Ketidakadekutan pertumbuhan gigi c. Mengejan saat defekasi (5 meningkat) mukosa kering, hipotensi postural,
c. Ketidakcukupan diet
d. Distensi abdomen (5 meningkat) kejang, letargi, penururnan kesadaran)
d. Ketidakcukupan asupan serat
e. Teraba massa pada rektal (5  Identifikasi penyebab hyponatremia (mis.
e. Ketidakcukupan asupan cairan
meningkat) Diare, muntah, pengghisapan
f. Aganglionik
g. Kelemahan otot abdomen f. Urgency (5 meningkat) nasogastric, puasa, infus, cairan
g. Nyeri abdomen (5 meningkat) hipertonis, polydipsia, SIADH, gagal
Psikologis h. Kram abdomen (5 meningkat) jantung, hiperaldosteronisme primer)
a. Konfusi i. Konsistensi feses (5 membaik)  Periksa tanda – tanda kelebihan cairan
b. Depresi j. Frekuensi defeksi (5 membaik) untuk indikasi restriksi cairan (mis.
c. Gangguan emosional k. Peristaltik usus (5 membaik) Ortopnea, dispnea, edema, BB meningkat
Luar Tambahan: dalam waktu singkat, JVP/CVP
Situasional
Fungsi gastrointestinal (L.03019) meningkat , refleks hepatojugular positif,
a. Perubahan kebiasaan makan Definisi: suara napas tambahan.
b. Ketidakadekutan Kemampuan saluran cerna untuk memasukan  Monitor intake dan output cairan
c. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dan mencerna makanan serta menyerap nutri  Monitor kadar natrium serum dan/atau
anjuran dan membuang zat sisa.
d. Penyalahgunaan laksatif urine
Ekspektasi: membaik  Monitor gejala kejang pada
e. Efek agen farmakologis
Kriteria hasil: hyponatremia berat
f. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
a. Toleransi terhadap makanan nafsu Terapeutik
g. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
h. Perubahan lingkungan makan (1 menurun)
 Pasang akses intravena, jika perlu
b. Mual (1 menurun)
Gejala dan tanda mayor  Hitung kebutuhan natrium dengan
c. Muntah (1 menurun)
rumus: 0,8 x BB x (Na target – Na saat

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

Subjektif: d. Dispnesia (1 menurun) ini)
a. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu e. Nyeri abdomen (1 menurun)  Lakukan restriksi cairan (mis. 1 L/24
b. Pengeluaran feses lama dan sulit f. Distensi abdomen (1 menurun) jam), jika perlu
objektif: g. Regurgital (1 menurun)  Berikan cairan NaCl hipertonis (3%-
h. Jumlah residu cairan lambung saat 5%)
a. Feses keras aspirasi (1 menurun)  Hindari koreksi natrium lebih dari 8
b. Peristaltik usus menurun i. Darah pada feses (1 menurunt) mEq dalam periode 24 jam
Gejala dan tanda minor j. Hematemesis (1 menurun) Kolaborasi
k. Frekuensi BAB (5 membaik)  Anjurkan asupan makanan
Subjektif:
l. Konsistensi feses (5 membaik) mengandung natrium, jika perlu
Mengejan saat defekasi
m. Pristaltik feses (5 membaik)  Kolaborasi koreksi natrium, jika perlu
objektif: n. Jumlah feses (5 membaik)  Kolaborasi pemberian diuretic (mis.
a. Distensi abdomen o. Warna feses (5 membaik) Furosemide 20-40 mg) jika mengalami
b. kelemahan umum Keseimbangan cairan kongesti paru.
c. teraba massa pada rektal Xxx
Keseimbangan elektrolit
Kondisi klinis terkait Xxx
a. Lesi/ cedera pada medulla spinalis Kontinensia fekal
b. Spina bifida Xxx
c. Stroke Mobilitas fisik
d. Sclerosis multiple Xxx
e. Penyakit Parkinson Nafsu makan
f. Demensia Xxx
g. Hiperparatiroidisme Status cairan
h. Hipoparatiroidisme
Xxx
i. Ketidakseimbangan elektrolit
Tingkat keletihan
j. Hemoroid
k. Obesitas Xxx
Tingkat nyeri

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 l. Pasca operasi obstruksi bowal Xxx
m. Kehamilan
n. Pembesaran prostat
o. Abses rektal
p. Fisura anorectal
q. Striktura anorectal
r. Prolaps rektal
s. Ulkus rektar
t. Rektokel
u. Tumor
v. Penyakit hircsprung
w. Impaksi feses

5. Nyeri Akut (D.0077) Luaran Utama Intervensi Utama

Kategori: psikologis
Subkategori: nyeri dan kenyamanan
DEFINISI:
Pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berinteraksi ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Tingkat nyeri (L.08066)
Definisi:
Pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dan konstan.
Ekspetasi: menurun
Kriteria hasil:
 Kemampuan menuntaskan aktivitas (1
Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional
dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik,

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

Penyebab:
a. Agen pencedera fisiologis (mis.
Inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis.
Terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis. Absen,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengakat berat, prosedur oprasi,
trauma, Latihan fisik berlebihan)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif: Mengeluh nyeri
objektif:
a. Tampak meringis
b. bersikap protektif (mis. Waspada, posisi
menghindari nyaeri)
c. gelisah
d. frekuensi nadi meningkat
e. sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif: -
objektif:
a. Tekanan darah meningkat
b. pola napas berubah
c. nafsu makan berubah
d. proses berpikir terganggu
menurun)
 Keluhan nyeri (5 menurun)
 Meringis (5 menurun)
 Sikap protetif (5 menurun)
 Gelisah (5 menurun)
 Kesulitan tidur (5 menurun)
 Menarik diri (5 menurun)
 Berfokus pada diri sendiri (5 menurun)
 Diaforses (5 menurun)
 Perasaan depresi/ tertekan (5 menurun)
 Perasaan takut mengalami cedera
berulang (5 menurun)
 Anoreksia (5 menurun)
 Perineum terasa tertekan (5 menurun)
 Uterus teraba membulat (5 menurun)
 Ketegangan otot (5 menurun)
 Pupil dilatasi (5 menurun)
 Muntah (5 menurun)
Terapeutik
 Mual (5 menurun)
 Frekuensi nadi (5 membaik)
 Pola napas (5 membaik)
 Tekanan darah (5 membaik)
 Proses berpikir 5 membaik)
 Fokus (5 membaik)
 Fungsi berkemih (5 membaik)
 Perilaku (5 membaik)
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan kelainan
tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Mnitor keberhasilan terapi
komplemeter yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetic
 Berikan Teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hiponosis, akurpresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imanjinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain
 Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
 e. menarik diri  Nafsu makan (5 membaik) pencahayaan, kebisingan)
f. berfokus pada diri sendiri  Pola tidur (5 membaik)  Fasilitas istirahat dan tidur
g. diaforsis Luar Tambahan  Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
Fungsi Gastrointestinal (L.03019) dalam pemilihan strategi meredahkan
h. diaforsis Definisi: nyeri
Kondisi klinis terkait Kemampuan saluran cerna untuk memasukkan Edukasi
dan mencerna makanan serta menyerap nutria  Jelaskan penyebab, periode, dan
a. Kondisi pembedahan
dan membuang zat sisa pemicu nyeri
b. Cedera traumatis
Ekspektasi: membaik  Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut Kriteria hasil:  Anjurkan memonitor nyeri secara
e. Glaucoma a. Toleransi terhadap makanan (5 mandiri
meningkat)  Anjurkan menggunakan analgetic
b. Nafsu makan (5 meningkat) secara tepat
c. Mual (5 menurun)  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
d. Muntah nyeri abdomen regurgitasi (5 mengurangi rasa nyeri
menurun) Kolaborasi
e. Darah pada feses (5 menurun)  Kolaborasi pemberian analgetic, jika
f. Hematemesis (5 menurun) perlu.
g. Frekuensi BAB (5 membaik)
h. Konsistensi feses (5 membaik)
i. Peristaltic usus (5 membaik)
j. Jumlah feses (5 membaik)
k. Warna feses (5 membaik)
Keseimbangan cairan
xxx
Keseimbangan elektrolit
xxx
Kontinensia fekal

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

Xxx
Motilitas gastrointestinal
Xxx
Status cairan
Xxx
Tingkat infeksi
Xxx
Tingkat nyeri
Xxx

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021