FOTO

1 NO KTA :
2 NO KTA LAMA :
3 NAMA :
4 GELAR AKADEMIK :
5 NIK :
6 PROVINSI LAHIR :
7 KOTA LAHIR :
8 TANGGAL LAHIR :
9 AGAMA :
10 JENIS KELAMIN :
11 GOLONGAN DARAH :
12 SUKU BANGSA :
13 STATUS PERNIKAHAN :
14 ALAMAT :
a. RT/RW :
b. KODE POS :
15 PEKERJAAN :
16 RIWAYAT PENDIDIKAN
a. SD/SEDERAJAT :
b. SMP/SEDERAJAT :
c. SMA/SEDERAJAT :
d. DIPLOMA :
e. S1 :
f. S2 :
g. S3 :
17 PRESTASI
RIWAYAT ORGANISASI :
1
2
3
4
5
18 PENGALAMAN LAIN-LAIN :
1
2
3
4
5
19 MINAT DAN BAKAT :
20 PENGUASAAN BAHASA :
31 RIWAYAT KELUARGA :
(Sesuai KK)

DEMIKIAN BIODATA INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

………………, …………………………..

(………………………………………………….)