LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KOMPREHENSIF RC

1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a.
b.
c.
4. Petakan kronologi kejadian
a.
b.
c.
d.
5. Identifikasi masalah CMP/SDP

6. Analisis masalah
a.
b.
c.
d.
7. Rekomendasi dan rencana perbaikan
LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KOMPREHENSIF RCA
Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
Tentukan Tim Investigator
Kumpulkan data dan informasi
Observasi
Review Dokumen
Interview
Petakan kronologi kejadian
Narrative Chronology
Timeline
Tabular Timeline
Time Person Grid
Identifikasi masalah CMP/SDP
Brainstorming, brainwriting
Analisis masalah
5 Why's
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
Fishbone / Analisis Tulang Ikan
Rekomendasi dan rencana perbaikan
SIF RCA
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN (What is wrong) :
WAKTU INSIDEN :
LOKASI INSIDEN :
AREA PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN :

TIM
Ketua : 1
Anggota : 2
3
4
5
6

Apakah semua area yang terkait sudah

terwakili? o YA o TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat
pengetahuan yang berbeda sudah diwakili
dalam tim tersebut? o YA o TIDAK
Siapa yang menjadi notulen?

TANGGAL
Dimulai :
Dilengkapi :
PENGUMPULAN DATA
INTERVIEW

No. PERSON YANG DIINTERVIEW

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

REVIEW DOKUMEN

No. DOKUMEN YANG DIREVIEW

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

OBSERVASI

No. LOKASI OBSERVASI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 HASIL INTERVIEW

HASIL REVIEW DOKUMEN

HASIL OBSERVASI
TABULAR TIMELINE
WAKTU

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD PRACTICE

MASALAH (CMP)
MASALAH (SDP)

Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
n pasien)
dan sarana prasarana)
TIME PERSON GRID
WAKTU

STAF
IDENTIFIKASI MASALAH
No. MASALAH CMP / SDP
1.
2.
3.
4.
5.
INSTRUMENT/TOOL
5 WHY's
MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5

MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5

MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5

MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5
ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YANG DILAKUKAN

(SOP) SAAT INSIDEN

Catatan:
Lanjutkan dengan 5 Why's
 APAKAH PERUBAHAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
MENYEBABKAN MASALAH
PERUBAHAN DALAM PROSES
ATAU SEBAGAI AKIBAT
ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA APAKAH PENGHALANG

MASALAH INI? DILAKUKAN?

Catatan:
Lanjutkan dengan 5 Why's
 MENGAPA PENGHALANG
GAGAL? APA DAMPAKNYA?
FISHBONE ANALYSIS - FAKTOR KONTRIBUTOR

FAKTOR
INDIVIDU/STAF
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :

Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen : FAKTOR
FASYANKES
Catatan:
Jika ada faktor penyebab selanjutnya,
maka dapat di-insert row pada sel yang terkait
BUTOR

FAKTOR FAKTOR
PASIEN EKSTERNAL
Komponen :
Komponen : Sub komponen :
Sub komponen : Komponen :
Komponen : Sub komponen :
Sub komponen : Komponen :
Komponen : Sub komponen :
Sub komponen :

Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
FAKTOR
LINGKUNGAN
 FAKTOR
EKSTERNAL
REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
TINDAKAN UNTUK
ROOT CAUSE REKOMENDASI MENCAPAI
REKOMENDASI (HOW)
 TEMPAT
WAKTU MULAI
PELAKSANA (WHOM) PELAKSANAAN
TINDAKAN (WHEN)
(WHERE)
 BUKTI TINDAKAN
SUMBER DAYA YANG
ANGGARAN (MODEY) TELAH
DIBUTUHKAN (TIME)
DILAKSANAKAN
 RENCANA
MONITORING DAN PARAF OLEH TANGGAL PARAF
EVALUASI
TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN
No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1.
2.
3.
4.
5.

TIPE DAN CAUSA HARM

No. TIPE HARM KODE ICD X
1. Patofisiologi (Chapter I-XVIII)

2. Cedera (Chapter XIX)

3. Lain-lain
SUBTIPE INSIDEN

No. CAUSA HARM

1. Chapter XX
KODE ICD X